医疗体系

对于妇产科专家段涛来说，看着产科逐渐萎缩，是一个有点绝望的过程。 他是上海市第一妇婴保健院的教授，从事产科三十多年，今年2月末，他在微博上发出一篇“救救产科”的文章，“如果不改变现状，产科整个学科可能真的就塌方了。” 网络图片 “救救产科”的呼吁背后，是“二胎政策”实行后第7年，中国少了的近1000万分娩量，和不断被系统挤压出逃，或者说，无处可逃的产科科室和产科医生。 过去一年，“关闭”“分流”“失业”和产科高频地绑在一起，媒体用“产科关停潮”形容产科正在经历的漫长冬天。2022年，全国关闭了十几家医院产科，2023年，在产科关停的名单上，又增添了浙江嘉兴平湖市中医院、广州新造医院、浙江温州苍南县中医院、广西来宾市武宣县禄新镇中心卫生院、江苏新沂市妇幼保健计划生育服务中心的名字，2024年刚刚过去三个月，据不完全统计，就已经先后有3家医院发出产科停诊公告。 段涛的微博有上千条留言。很多人在这里宣泄着怀孕生子过程中的痛苦和被过度医疗的不满，“先把产妇当个人看再谈生孩子吧，又是没指标不给剖腹产，又是禁止喂奶粉，自己身体自己都不能做主。”也有人觉得段涛是在催生，“产科学科塌方跟我有什么关系，我的人生如果生了孩子就真的塌方了。” 网络图片 我们把这些声音念给段涛时，他平静地说了一句“正常”，在他看来，这是一个多元的社会多元声音的一部分，他理解这些多元的观点并愿意承担因为呼吁发声而带来的压力。 在交谈中，他和我们聊到了他所亲历的产科从繁盛到衰败的过程、当下的艰难处境，以及那些产科医生作为个体痛苦但可能依旧是徒劳的挣扎。 以下是他的讲述： “整个科室都没了” 前些天，上海浦东新区的一些产科主任们在一起开会，让我讲讲产科转型的事儿。会上，一个二十多年的产科主任，说着说着，哭了，说她们医院的产科，最近被关了。医院在重新装修，院长对产科一直不是很满意，趁着装修这个时间，产科就关了，整个科室都没了。 听到那个产科主任说那些的时候，我很难受。产科虽然不受待见，但大多数在那个会上的产科医生，都还挺爱产科的，他们一辈子做产科，也不会做别的。 产科关了，这群只会做产科的人，咋办呢？ 其实产科的困境，也不是一天两天了。从去年开始，和很多产科主任开会的时候，大家都唉声叹气的。2016年的分娩量，是1786万，去年的时候，公开报道的分娩量，是902万，少了将近1000万。 网络图片 床位是在放开生育之后，政府出面要求医院加出来的，现在分娩量少了，床还在。但这些床创造不出更多的价值，产科门诊诊室的数量和产科床位数量，在一天天变得更少。 对于这个24小时不眠的科室来说，一个孕妇在深夜中突然分娩，意味着至少要配着两个产房医生、一个麻醉医生、一个新生儿科医生、两到三个护士。 在医院，院长每天都要算账，产科的收费这么低，成本这么高，麻烦这么大，从各项指标来看，都不划算，哪个正常的院长，会愿意产科做大做强呢？ 这两年，和很多产科主任交流的时候，大家有一个普遍的困惑，产科越来越沦为医院里“老少边穷”的科室，不被重视，不受待见，工作累，待遇低，留不住人，尤其是年轻人。 一般来说，医院发的固定的收入，只占医生收入的10%到20%，百分之八九十的收入，得靠自己挣出来。但现在业务量降了一半，还指望能拿奖金？收入少了一大半，不扣钱就不错了。 即使你想招人，人家总会想去一个朝阳行业吧，大家都要吃饭要结婚买房成家吧？这么苦、这么累、这么多麻烦，还没有钱，你又不是雷锋，一个正常的人，怎么会去选择产科？ 留不住年轻人的科室，是没有未来的。越来越少的人愿意选择产科。病人量越少之后，新的产科医生越学不到东西，他们能接触到的临床案例，正在急剧萎缩。 网络图片 对于年轻的产科医生来说，病人量越少，越学不到东西，遇到挑战的时候，越容易出事，这是一个恶性循环。 “闭经指数” 我母亲是产科医生，我是在产房里，跑来跑去长大的。 当时很厉害的妇产科专家是山东大学医学院教授江森，那时的住院医生和进修医生，好多都听过他讲过“妊高征”。那时，科室里还没有投影仪和电脑，没有讲稿，就靠一支粉笔，江森教授可以洋洋洒洒讲两个晚上。俄文、日文、英文脱口而出，典故出处了然于胸，不仅是疾病，还讲疾病的历史和故事，还有自己的观点。这是一个真正的中国知识分子身上应该有的东西。 我们这批六零后做产科的医生，也算是赶上了一些黄金时代。刚起步时，大家也都看不起产科。但那时候，分娩量是一年比一年多，愿意做产科的人也多，好像慢慢也得到了一些国际同行的认可。 网络图片 产科分娩量最高潮的时候，是2016年的时候。社会笼罩在一种亢奋的“全面二孩”的氛围里，一个北京的朋友怀孕了，建卡建不上，急得团团转，去了几家医院，都不行，打电话给我，让我找北京的医院问问。 那时，一个同事也来找我，说想要“限卡”，“限卡”就是限制新的孕妇在我们院建卡做产检。同事说要“限卡”时，我有点纠结。 结果，去现场一看，很震惊。孕妇生完孩子，直接睡在走廊，床位就紧张成这样。当时一天要接待100多个孩子，那不得跟打仗一样。 纪录片《生门》里的场景，也发生在现实里，科室里的电话随时可能响起，“没有床了，你懂我意思吗？”“板凳都没有了，走廊都只能坐着。” 网络图片 甚至在那时候，有一个神秘的指数，在我们医院流行，叫“闭经指数”。 我们医院那时候有90多个产科医生。年轻的住院医生要轮岗，一轮到产科，月经都不来了，一回到妇科，就都正常了，工作压力就疯狂成这样。 那年，我们一妇婴的分娩量，飙到3.4万例，在全国来看，都是很高的。还好，我们当年“踩了刹车”，要不，超过4万的分娩量，是非常可怕的超负荷的数字。 这些可怕疯狂的数字，也会增加医疗事故的隐患。我心一横，那就限吧。但这一“限卡”可倒好，还被人投诉到上面去了，有次开人代会，产科建卡的事儿，还被拎到了会上。 大家开玩笑说，这是市委书记第一次讲产科。在当时，上到政府到下到百姓，都非常关注产科。正常情况下，院长们都希望多做妇科，妇科比产科的麻烦少，收入还高。而且即使医院想扩大某科室的床位，卫健委也未必允许。那一年，政府迅速做了决定，要求医院增加产科床位。 不仅从妇科这边挪过去了一部分床位和医生，也投了钱，专门支持产科。 系统性的困境 然而生孩子很快从一床难求变成一个人的“包场”。 大厅里加的床被陆续撤走，病房由八人间改成两人间，再接着，两排病房只有一排会被使用，再然后，两人间也开始住不满了，现在有的时候，产房变成了一个人的“包场”。 前两天，我看好多人在社交媒体上分享，说现在生孩子，产房里，就自己一个人，包括手术室，包括病房，就自己一个人。 实际上分娩量下降的趋势从2017 年的时候，就开始了。经历了2016年亢奋的小高峰。之后，就一年不如一年，每年跌个10%左右，到2023年是902万。 疫情结束了，生育潮并没有来，龙年到了，生育潮也没有来，和生肖属相比，年轻人更信星座。单纯的龙年，不会有那么多的增量。 产科还有一个存在很久的历史问题，就是收费标准。 解放前，还没有公立医院的时候，生孩子，都是接生婆来。穷人要生孩子，富人也要生孩子，解放之后，大家去定接生的价格的时候，需要考虑到的，是平均的支付能力。 网络图片 当时，中国的出生人口有 60% 是在县级，或者是更下面的医院，你给它定个高的价，怎么能支付得起呢？历史收费就已经很低了，哪怕后面再增加一倍，从50涨到100，不还是很低么？ 辅助生殖（一种采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术）和产科的收费，是两个极端。辅助生殖一开始进中国的时候，所有的药材、耗材都是要进口的，收费价格都是按照国际标准来收的，一开始就收得很高。你又不用值夜班，风险又不高，即使做失败了，没成功，也还可以收几万块钱，你愿不愿意去？ 但产科医生的收入，是和这个收费标准挂钩的。你不涨价，产科医生的收入，就永远上不去，永远留不住人。涨价了，老百姓不满意，本来大家就不愿意生，接生的价格再往上提，就更不愿意生了。这就是一个悖论。 对于公立医院的院长来说，悬在头上的另一把“刀”，是国考指标。国考设计的初衷是对的，鼓励三甲医院，能多看一些疑难杂症，多做一些手术，反映收治病例疑难复杂程度的CMI指数越高，四级手术（风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术）越多。 很多地方，会拿“国考”结果，来考核院长，你不行，就把你换掉。但抱歉，对于以保障母婴安全为第一准则的产科，它天然是CMI指数的敌人。预防做得好，并发症就少，不需要手术，更别提CMI指数。 在CMI指数之外，还有一个妇幼保健体系提出的指标，和CMI指数正好是相反的。它希望产科要保证母婴安全，降低孕产妇的发病率、死亡率和并发症的发生率。概括下来，就是鼓励顺产。 于是，形成了这样一个怪现象，顺产越多，越符合妇幼司的要求，但却越在“国考”上亏。那么，到底该听谁的？ 为了满足“国考”，很多医院，就开始卷“手术”，对于产科来说，就是鼓励剖宫产，能自己生的，不能自己生的，都要到”剖宫产”一游。指标好看了，但孕产妇遭殃了。 网络图片 对于院长来说，还有一个问题，就是医保控费的政策。控费的核心是降费。比如，一个城市某个区域里，顺产、剖腹产费用平均数是啥，然后要求每年的费用的平均数要下降。本来，产科的利润就低，再往下降的空间很小很小。 在这种情况下，很多医院觉得产科不划算，就把产科关掉了。 但有些医院，为什么没关呢？是因为有些时候，上面觉得，作为一个综合医院，是要有产科这个科室的，有些地方，上面管得不紧的，关也就关了。 大家不是没想过办法自救。开一些新的营收项目，比如说像产后康复这种，好歹先自己养活自己。 但类似自救的努力，很快就会被现实弹回来。想开项目，得先有钱购买设备，申请资金的这个环节，就先会被卡住。为啥？审批通过之前，院里会先考核你的营收和盈利，在第一步，就会被pass。 网络图片 对于产科医生来说，这是一个系统性的困境，不是靠我们自己就能改变的。为啥大家会觉得无奈，就是你明明知道有问题，但你却改变不了。 对于年轻的产科医生来说，他不做产科，还可以做妇科，对于年纪大、还只会做产科的人，就很难很难了。 上两天有媒体报道，一个三甲医院的产科科室关停之后，医院让她去泌尿外科继续上班，但她干了两个星期，就辞职了，因为“适应不了，心里别扭，上班就哭”。 在这样一个形势下，产科医生的转型非常困难，大家都在紧缩，产科医生越来越不被需要了。虽然目前还没影响到正常的产科医疗，但一个现实的问题是，产科更多地关停下去，产妇的就医半径会明显地增加，就医慢慢变得越来越不方便。 “救救产科”的那篇文章发出之后，好多人觉得我是在催生。 我不是在催生，我是痛心产科已经跌到冰点，我不想我们在冰窟窿深处的时候，再想起来去解决，那时候就已经太晚了。 如果真的有一天，没有了产科，没有人愿意做产科医生，谁来帮我们接生？  文章来源微信公众号：谷雨实验室-腾讯新闻