李晟醫生門診中遇害，針對醫生的暴力為什麼越來越激進？

7月19日午間，溫州醫科大學附屬第一醫院心血管內科醫生李晟在門診診療時，遭遇一男子持刀傷害，最終由於傷勢過重，李晟醫生經搶救無效於當日晚間去世。

李晟醫生離開後，他生前的同事和診療患者在互聯網進行悼念，稱他醫術精湛，能解決諸多複雜問題，性格溫和，且對患者負責。

醫護人員從未如此脆弱。近年來，全球範圍內針對對醫護人員的工作場所暴力有愈演愈烈的趨勢，暴力事件的嚴重程度和頻率持續上升。

2022年《衛報》的一篇報道指出，針對醫護人員的暴力行為已成為一場「全球危機」，2021年全球161名醫護人員被殺害。

根據美國勞工統計局的數據，2018年以來，醫護人員因工作場所因暴力而受傷的風險是其他行業工人的五倍，占所有行業的73%。 此前，從2011年到2018年，醫護人員由於工作場所暴力受傷的風險已經上升了 63%。

醫護人員面臨的暴力通常分為身體暴力和言語暴力兩種形式。在中國，醫療場所的暴力行為更為極端，傷醫血案頻發。

徐州醫科大學的4位研究者在互聯網對2000年至2020年間發生在中國醫療系統內的暴力事件進行檢索及核實，醫療機構報告了345起暴力事件，54起事件中受害者以被謀殺（編者註：死亡）告終[1]。

中國的傷醫案更加暴力

在醫療場所中，護士群體往往遭遇更高頻率的暴力事件。但在國內環境下，醫生卻更可能成為極端暴力的受害者，甚至是傷醫血案的犧牲品。

一項研究調查收集了2010 年至 2020 年中國針對醫護的暴力事件，並且詳細分析了嚴重身體暴力的時間、地點、動機、人員傷亡等信息。發現醫生是醫院中最容易遭遇致命身體暴力的群體，死亡的可能性是保安人員的4.732倍。

有些暴力傷醫事件中，患者不滿的原因也實在離奇，讓人防不勝防。比如2016年，廣州退休醫生在家被連砍30餘刀。調查行兇者動機發現，他因為25年前做的烤瓷牙黃了，找醫生要求賠償未果，於5日下午尾隨醫生回家行兇。

來自成都第四人民醫院、電子科技大學成都腦科學研究所臨床醫院心身醫學中心的幾位研究者們，通過對法律文書中涉及暴力傷醫訴訟進行分析發現，在2013年-2021年，法院審理了364起相關案件。

這些訴訟清晰地列出暴力分類。其中，毆打占比最高（43.1%），其次是推搡（30.5%），14%是用匕首等利器傷害。從前述研究的醫生、護士和保安人員傷亡比率來看，這些匕首大多捅向了醫生。

遭遇暴力傷害之後，一些當事人死亡或者嚴重受傷，即使倖存，他們中的一些人還是留下殘疾，並喪失工作能力。以2014年和2015年發生的兩起傷醫事件為例，其中一位外科醫生被菜刀砍傷，頭表有三處裂傷，右手食指和中指呈開放性骨折；另一起事件中，醫生被被燒傷，燒傷面積達30-35%，其中3度燒傷達15%，幾乎所有手指都被燒傷和壞死。這意味着，醫生們即使康復後也無法繼續從事工作，而這對患者和醫療機構都是極大的損失。

同樣不容忽視的是護士所遭遇的暴力——這在輿論場近乎失語。在一項對護士遭遇暴力行為的橫斷面研究中，71.9%的護士經歷過語言暴力，12.8%的護士經歷過性騷擾，且絕大多數來自患者。而急診室護士面臨身體暴力的風險最大，20%的人報告自己遭受過身體傷害。[5]

2015年，《中華人民共和國刑法》修訂，據其規定，對聚眾擾亂醫院秩序、造成重大損失的犯罪分子判處 3 年以上有期徒刑。2019年，《基本醫療衛生與健康促進法》出台。相關法律的出台被指對暴力傷醫行為有所震懾。

多項研究顯示，過去十幾年裡，發生在中國醫療機構的暴力行為逐步上升，隨着相關法條的出台有所遏制，但新冠期間，針對醫護人員的暴力行為又有所抬頭。

而且，亦有聲音指出震懾仍然不足。

「對於造成傷害但未嚴重到危及生命的暴力行為，犯罪者可被逮捕幾天，並處以罰款或不處以罰款。一些事件的肇事者只是被要求口頭或寫信向受害者道歉，或者被警方教育一番，然後釋放，」在一項調查中，研究者對97起發生在2015-2021年的傷醫事件進行統計，發現只有6起犯罪人被判入獄，3起案件被法院判處死刑或無期徒刑，47起仍在調查中。

「一起造成嚴重破壞和人身傷害的醫鬧事件中，事件涉及300多人，但只有少數關鍵人士被起訴和判刑，大多數肇事者都沒有產生任何後果。」[6]

在諸多情況下，醫患之間撕裂愈發嚴重。來自患者的抱怨是，醫藥檢查費用過高，等待時間過長，醫務人員給出的診療服務不符合預期，溝通時間過短；而醫護人員的視角來看，患者醫療素養有限，產生了許多不合理的期待；或者醫生面臨一些實際約束（比如來自醫保、醫院制度）等等，使得診療過程變得更為複雜，但這些並非醫護人員能解決的問題。

比如，在97起暴力傷醫事件分析中，研究者發現，26起暴力發生在醫務人員試圖說服患者及其家屬遵守醫院規章制度時。如醫生制止患者插隊，或者當護士提出「醫院規定保護新生兒和產褥期婦女，每位患者一次只能會見一位探視者」時，他們都遭遇了襲擊。

「信息差距和因視角不同而產生的認知差異是顯著的，」研究者指出，醫患雙方都沉浸在各自的壓力和憂慮中，病患對病情充滿沮喪和擔憂，而醫生也面臨繁重的工作量和複雜的溝通。鴻溝產生了，而這卻並非僅憑醫護人員或者醫療機構就能解決，但他們卻成為了不滿和怨憤的出口。

醫院暴力事件的發生不僅嚴重傷害了醫護人員的職業信心，同時也將需要醫療服務的公眾推入糟糕境地。當下我們可能已經陷入某種死循環：由於暴力行為的出現，醫院出台更為嚴格的安全措施和限制，使得患者和家屬就醫體驗惡化；而醫護人員由於恐懼和自我保護，對病人及其家屬產生不信任，加劇了溝通困難，這進一步增加了醫生的工作量，同時也會引發患者進一步的不滿，衝突由此升級，甚至訴諸媒體。諸如此種，又將導致更大程度的不信任。

傷醫者是誰？

對於中國傷醫案件有着很多討論，但傷醫者的面目一直模糊不清。

奧克蘭理工大學的一項研究試圖去解釋這個問題，作者們收集了中國曾發生的97起醫療暴力事件，包括言語暴力和身體暴力，並對內容進行了詳細分析。

這項研究發現，施暴者中患者家屬占大多數，97起事件中，55起施暴者都是患者的家人，其中14起是父母，11起是患者的成年兄弟姐妹。施暴起因中最重要的一項，是患者或者新生兒死亡[8]。

在前述利用裁判文書網數據進行分析的研究中，統計了2013-2021年針對醫護人員暴力的364個案例，得到了類似的結論。

最常見的施暴者是患者家屬（58.2%）。在患者死亡後，家屬往往會立刻爆發，在患者死後發生的暴力事件中，超過一半都是在當天發生的，大概有76%在一周內發生[9]。

對無故去而復返的患者，可能要格外注意。因為對醫生的不信任和對看病經歷的不滿，在一些人身上已經轉化成了對醫生的仇恨。這些人可能是傷醫案件中最致命的殺手。

對2010-2020年中國醫院暴力行為的一項研究，討論了醫院暴力行為導致輕傷、重傷和死亡的特點，發現訪客是最致命的群體，因為其中一部分人去醫院不是為了看病，而是為了去尋找報復的對象[10]。

國外針對醫務人員的暴力研究中，急診和精神科這種任務重壓力大的科室，是暴力行為的重災區。

而在中國，耳鼻喉科和骨科這類預後時間長的科室，卻有着意想不到的致命風險。

前述對2010-2020年中國醫院暴力行為的研究發現，49.3%的暴力行為都發生在急診科，其次是兒科。但腫瘤科（25.0%）、外科（13.6%）和耳鼻喉科（10.0%）發生的暴力行為，卻更有可能導致醫護人員死亡。這可能是因為急診科和兒科的暴力事件更多是臨時起意，而其他科室更多的是蓄意報復。

2013年10月，震驚全國的「溫嶺殺醫案」就是一樁發生在耳鼻喉科的慘劇。據《中國青年報》報道，兇手連青恩在術後覺得鼻子不舒服、呼吸困難並伴有疼痛，但醫院所有檢查都顯示其手術成功，他的鼻子沒有問題。由此他對醫生產生了懷疑，多次到醫院找醫生。

實際上，鼻部問題不是簡單能解決的，鼻部疾病患者的術後恢復期往往在三個月到半年，這比其他外科手術長5倍左右，恢復期需要頻繁地換藥、刺激鼻腔。而且一些鼻部問題其實是腦部問題導致的，鼻子不舒服卻查出腦病，這種認知上的錯位讓患者很容易和醫生產生衝突[13]。

骨科也有着患者期望和現實之間的錯位。對上海某三甲醫院醫患衝突的調查顯示，在該院所有的醫療糾紛案件中，外科醫療糾紛例數最多共 99 例，占 62.66%。其中骨科發生的醫療糾紛數量最多，占外科發生醫療糾紛總量的44.57%。

其中一部分原因是，患者的期望極高。上海交通大學醫學院的幾位研究人員，在調查了部分患者對於全膝關節置換術（TKA）的期望後，給出了一個有點誇張的總結「藥到病除」。作者回收了198份用於評估患者期望的HSS-TKRES問卷，發現百分制的問卷中患者平均期望得分達到89.17分，而國外醫生對這項療法的期望僅為66分。

美好甚至有點不切實際的願望，在現實面前會更容易受挫。很多患者期望能夠像生病之前那樣跳廣場舞、蹲下給小寶寶洗澡、丟開助行器走路。但這些或者難以實現，或者恢復時間要比患者想象的漫長，這些失望和恢復中的症狀滋擾會讓患者不滿，後悔進行手術，甚至對醫生產生懷疑。

要消除這些患者的不滿，需要醫療系統給予細緻的指導。比如告訴患者手術後多久可以離開助行器，或者給想要蹲跪的患者專門設計術後跪地康複方案，由此打消他們的懷疑[14]。但遺憾的是，在繁忙的醫療系統中，只有一小部分患者的需求最終得到滿足。

國外怎樣保障醫生安全？

國內傷醫血案頻發，但是相當多的醫護人員都沒有接受過如何保護自己的系統培訓。不了解如何系統運用緩和（de-escalation）技巧防止暴力升級，以及通過觀察對方的情況選擇應對方式，迴避暴力行為，這在一些國家是工作場所安全的基本培訓。

醫學博士杜文民曾在加拿大醫院供職，他介紹，在當地，每一位年輕醫生入職後都會接受培訓，其中包括如何應對場所暴力。「醫院絕對不支持你反抗，而是告訴你如何避免，如何脫離，如何獲取援助。」

加拿大安大略公共服務健康與安全協會（Public Services Health and Safety Association）提供了一份詳細的應對方案。

俄亥俄州立大學韋克斯納醫療中心（The Ohio State Wexner Medical Center） 員工培訓也圍繞相似問題展開：”暴力升級的跡象有哪些–包括語言和非語言暗示？ 你能做些什麼來保證自己的安全？ 」

而前述奧克蘭理工大學的研究提到，國內醫生在緩和技巧、正確應對暴力和保持安全的培訓要麼缺失，要麼無效。國內的醫生很少能意識到施暴者暴力升級的危險。

當然，即使培訓過的醫護人員，也不能僅靠個人去應對暴力行為，更重要的是有系統性的支持。醫護人員所在的組織需要提供明確的政策和程序，實際上，大多數應對醫院暴力事件的策略都是在系統層面。

中國醫護人員缺乏有效的暴力應對系統來防止傷害。傷醫案發生時，很多醫生毫無防備而且孤立無援。中國2013年底至2017年期間公開報道的97起醫療暴力事件中，高達 61 起受害者遭遇暴力時都是獨自一人，手邊也沒有可用的警報或緊急按鈕。

由於攝像頭髮揮作用的情況很少，以及安保力量的不足，只有9起事件中保安趕到了衝突現場，但卻沒能力阻止暴行。可能是因為事發突然，只有12起事件中警察及時介入並阻止了進一步的傷害發生[16]。

在波士頓醫療中心，醫生不會在毫無防備的情況下直面暴力。在這裡電子記錄中會 “標記 “過去曾對工作人員有過過分攻擊行為的人。記錄同步到醫生後，醫生可以做出多種選擇：與來訪者保持比平時更遠的距離；叫保安檢查對方是否攜帶毒品或武器；對來訪者的出入施加額外限制；或將病人安置在醫院內隨時可以找到擅長緩和技巧的工作人員的區域。這樣的標記系統在其他多個醫療機構里也有應用。

比具體的措施更重要的，是將醫護人員安全放在第一位的意識。比如在加拿大安大略採用「白碼」（White Code）系統，這個系統把按下警報的權利交給每一個員工，當遭遇、預見或者發現其他人在面臨暴力威脅時， 都可以啟動白碼警報。

接到通知，安全團隊以及掌握緩和技術的團隊會立刻趕來，團隊會優先利用非暴力溝通等技巧平息事態，暴力情況嚴重則可能對肇事者施以控制。

事態平息後，對於經歷暴力事件的工作人員，白碼系統還提供心理和情感支持的完整計劃，以幫助員工恢復並重返工作崗位。

每一次暴力傷醫事件之後，人們都不斷呼籲更嚴格的安檢措施。相比設立重重安保進行防範，重建醫患信任更為複雜，但也是我們最需要的。

文章來源微信公眾號：知識分子