51頁的調查報告:體育館屋頂為何被壓垮

去年的夏天曾經有一個讓很多人震驚和悲痛的事件 —— 7月23日,齊齊哈爾第三十四中體育館在雨中坍塌,造成了11名孩子的死亡,7人受傷。

隨後,在8月14日,國務院安委會發布重大事故查處掛牌督辦通知書。根據《重大事故查處掛牌督辦辦法》的內容,「省級人民政府應當自接到掛牌督辦通知之日起60日內完成督辦事項」,所以到了2個月後,遲遲沒有等到調查報告的我,其實不滿是越攢越多的。

還好,雖遲但到。昨天媒體報道了黑龍江省應急管理廳發布《齊齊哈爾第三十四中學校「7·23」重大坍塌事故調查報告》,雖然這個新聞在微博上很快就沒什麼熱度(可能是因為網絡屬金魚的),但我覺得,這還是應該跟大家聊聊的。

如果想看報告全文,可以在黑龍江省應急管理廳官網上下載:

http://yjgl.hlj.gov.cn/yjgl/c104120/202402/c00_31709108.shtml

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報告正文一共51頁,包括對於事故發生的原因和經過,責任的劃分,以及相關責任人的處理、教訓和整改建議。

在事故原因的調查方面,我讀完之後覺得報告還是很認真和詳盡的,涉及到了眾多的單位和責任人,的確需要很多工作,報告對原因的分析也有足夠的證據,我個人對參與調查的各部門工作人員表示感謝,謝謝他們的努力工作。

根據報告,調查認定事故的直接原因是:屋面多次維修改造大量增加荷載、 屋面堆放珍珠岩及因珍珠岩堆放造成雨水滯留不斷增加荷載,綜合作用下網架結構嚴重超載、變形,導致屋頂瞬間坍塌。

我們都知道的內容,是因為當時旁邊工地施工,違規將珍珠岩堆在房頂上,下雨後吸水變重,引發了屋頂坍塌。

但在報告中展示了事故的更深層次原因,雨水只是最後一根稻草。在過去多次維修改造中,尤其是2017年的維修,違反要求,沒有拆除原先結構,直接在上方增加新的保溫層、防水層,導致屋頂載荷大幅度增加。而6年之後,因為違規堆放的珍珠岩,加上吸收了大量雨水,最終壓垮了屋頂,帶走了11個年輕的生命。

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在1997年新建的時候,屋面荷載為2.31kN/㎡,第一次維修增加了0.43,第二次增加了0.03,第三次增加了2.02,堆放珍珠岩增加了0.61,下雨又增加了1.00,這個時候發生了坍塌。

我把荷載的變化做了個曲線,如報告的結論,此次事故的主要問題是2017年的維修以及2023年施工兩次的違規問題。而2017年增加的荷載甚至超過了2023年珍珠岩+雨水。

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報告還提到了一些間接原因,包括:建設單位擅自開工,管理缺失,組織虛假竣工驗收;施工單位違法出藉資質,實際項目經理沒有執業資格,違法分包給不具備資質的個人,未按設計圖紙施工;監理單位發現了違法行為但不制止,偽造監理記錄;和監管部門失責等等。

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此外,在調查中,還發現了其他問題,尤其是在2023年綜合樓項目招投標過程中有違法行為(2023年 10 月31日,龍沙區委副書記、區長曲文珣因插手干預項目招投標並收受錢款涉嫌受賄犯罪, 被齊齊哈爾市紀委監委立案審查調查並採取留置措施)。

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而根據上述的調查結果,報告中歸納了各方面的責任:學校、2017年和2023年的施工方、監理方、設計方,區、市教育局,住建部門,城管部門,區政府、黨委,市政府。

這些企業、單位或機關,都在此次事故中負有或多或少的責任。

而在報告中對有關責任人員的處理意見部分,一共涉及到53人:

有2名不予追究責任的人員,是2017年改造工程的實際項目經理和實際技術負責人,分別在2021年和2019年已經因病死亡。

有6人已被司法機關採取強制措施,主要是2023年綜合樓項目,也就是違規在體育館屋頂堆珍珠岩導致坍塌的相關責任人。

有5人被建議移送司法機關處理。2人是是2023年綜合樓項目的負責人,另3人是2017年改造工程的法人、施工負責人和監理工程師。

有33名公職人員被建議給予黨內嚴重警告、政務撤職、專業技術崗位等級降級等不同處分。

有7人被建議給予罰款、吊銷安全生產考核合格證書等行政處罰。

其中龍沙區委副書記、區長曲文珣因插手干預項目招投標並收受錢款涉嫌受賄犯罪,已經在去年被紀委監委立案審查調查。

學校的主要負責人中,黨總支書記被開除黨籍、開除公職,其他4人受到降級、警告等處分。而其他被警告、降級的人員包括:龍沙區教育局、區住房和城鄉建設局、區城市管理綜合執法局、齊齊哈爾市教育局、市住房和城鄉建設局、龍沙區人民政府、區黨委、齊齊哈爾市人民政府的相關負責人員。

而相對於這些具體責任人的處理,我看完報告一直在想的,則是另外一個問題:

從調查報告的責任認定,其實我們能看出來,這起重大的安全事故,不是什麼突發事件,也不是什麼偶然事故。

三十四中體育館在暴雨中坍塌,背後的原因其實是長期、多次,事關層層多個單位的違法、違規、失責行為,在這樣的積累下,問題最終因為一次的大雨而爆發。

或許,報告中涉及到的50多名責任人,但凡其中有某些人,或者哪怕有一個人能堅持自己的原則,能本着良心做事,不違法違規。是不是最終的悲劇就不會出現?

我知道,他們每個人,在違規違法的時候,應該都沒想過自己的所作所為會有如此可怕的後果,可能只是覺得:不過是走個過場、不過是借個證、不過是蓋個章、不過是通融一下、不過是少個環節……能出多大事?!

或許其中一個人,幾個人的違規操作,的確不會造成可怕的後果,但當着幾十人中的每個人都是這樣想,每個人都對自己該盡的責任「通融一下」,最終一次次看似沒什麼問題的小問題累積下來,就如同三十四中的體育館,最終在大雨中坍塌。

千里之堤,毀於一個個的小蟻穴。更讓我關注的,是我們身邊是不是還有問題,一直在積累,只是還沒有遇到最終的「大雨」。

文章來源下公眾號:一小時爸爸

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