行政處罰

古人云：「達則兼濟天下，窮則獨善其身」。今時今日，這句話倒過來講，可能更有現實意義：「達則獨善其身，窮則兼濟天下」。 今天，12月3日，安徽省醫療保障局發布通報，全文如下：  2023年7月18日，我局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規使用醫保基金。我局高度重視，在做好數據篩查分析基礎上，於8月8日與蕪湖市醫保局組成20餘人的省市聯合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫院收費和醫保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。 經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。為維護醫保基金安全，保護患者合法權益，根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，並按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，後續將按程序依法依規嚴肅處理。 9月25日，蕪湖市醫保局依據《安徽省醫療保障基金監督管理舉報線索處理實施細則（試行）》，將核查和處理情況以監管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。我們歡迎社會各界對定點醫藥機構醫保基金使用情況進行監督，對於查實的問題，我們將嚴肅處理，絕不姑息。 安徽省醫療保障局2023年12月2日 事實部分之前已經清楚了：一位腦出血患者在ICU治療117天，醫保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元，現查明，醫院違規（過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費）收了21.82萬元，其中醫保部分18.7萬元。這份通報主要談處理：獎勵楊某某5364.04元。 老話說，「人為刀俎，我為魚肉。」但是，如果魚肉反擊，而且成功了呢？ 這是一個經典的、以小敵大的逆襲故事。主人公楊某某是一個普通的患者家屬，父親腦出血進ICU搶救，一家人束手無策。但他又並不普通。他的自述是，「一名科研工作者，法學博士，同時也接受過一點經濟學訓練」。法學博士+經濟學訓練+科研工作，一般人達到其中一項，已是難得，但主人公兼得三項。一路走來，故事裡的主人公楊某某，經歷了三大關，對於普通維權者而言，這三關頗有借鑒意義。 第一關：守住小習慣。 最先發現問題的是主人公的媽媽和姑媽。他們兩人有一個共同的特點：良好的小習慣。每天晚上，主人公的媽媽都要到重症監護室門外等護士來取給丈夫用的乾淨毛巾，每一次，她都會問一句「我家愛人今天情況怎麼樣？有沒有在做透析？」 主人公的姑媽負責每天往醫院賬上繳費，每次交完費用，就讓ICU的護士打一個單子，看看上面的費用結餘。累積了數十張單子之後，作為老會計的姑媽，做了一個Excel表，根據國家醫保目錄和蕪湖市醫保支付的有關政策，推算出每天需要自費的大致比例：排除手術，在不需要透析時，每天自費1000元，在需要血液透析/連續性血液凈化的情況下，每天需自費2000元。姑媽這個推算的意義在於，當後來醫院打電話說錢不夠時，就發現了不合理之處。另一邊，主人公在7月5日看到有血透收費條目，但媽媽當天詢問是否做血透時又得到「沒有」的回答，兩者一對比，第二個不合理之處暴露。此後是更多的疑點。 第二關：取證與分析。 這是一個特別的關口。7月12日、7月13日，轉院當日和次日，主人公到蕪湖二院複印並封存了全部病歷資料，在與原件核對一致後，由院方加蓋公章。 這一操作，基於兩點：第一，主人公清楚自己在《醫療糾紛預防和處理條例》第十六條中已經明確的權利，第二，完整主張這一權利，尤其是加蓋公章，這樣，後面對費用的核查就有了依據。對於有法學背景的人而言，這是基本操作，但對於許多普通人而言，往往會徘徊在「法的門前」，乃至終身不得其門而入。 接下來，是分析。他先將紙質發票、明細單和「住院一日清」上的信息一一錄入Excel中，在Excel里，對每項治療項目按照日期排序，做成了一個面板數據，先試著截取一段時間的治療項目，利用統計軟體來分析每個項目的變化趨勢，重點關註上升快、波動大的時段和項目。 通過趨勢圖，他可以迅速發現波動異常的治療項目及關聯項目，都不用做回歸分析。定位到波動異常的治療項目（血透、抗生素等）後，再仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三項資料記載的數量，便發現了其中不合理之處，比如涉嫌虛構血透監測時間、虛構患者接受運動療法。然後，根據這些病歷資料核查單價高、收費大的項目和藥品。 主人公注意到，發票記錄顯示病人共接受1083次腸內營養灌注，平均每天灌注次數達到10.21次，不合理之處在哪呢？根據《腸內營養臨床藥學共識（第二版）》，腸內營養灌注次數為每日4-6次。按每天最高灌注次數6次算，則蕪湖二院該項收費超出23460元。如果按照每天灌注4次算，則蕪湖二院該項收費超出31280元。 這是一個關鍵性突破。此外，還在吃透《醫療機構管理條例實施細則》《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》的基礎上，發現了清單上「特殊使用級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支）」有串換藥品的嫌疑。 在這個階段，主人公比上一代人（姑媽）更進一步的教育優勢體現了出來——在Excel的基礎上使用了統計軟體，同時，還顯示了自己對信息解讀一般技巧的熟練掌握。 對於沒有醫學專業知識的人而言，這種核查是困難的。但，如果掌握信息解讀的一般技巧，也可以在某些地方（腸內營養灌注次數、抗生素）越過醫學專業門檻。  第三關：不放棄。 知識是基礎，但很多時候，精神層面的品性決定成敗。整個分析工作，主人公花了兩個多月的時間，預估醫院違規使用醫保基金10萬元左右。從2022年8月起，他與醫院方交涉三次，醫院對此表示否認。 2023年7月，他向國家醫保局舉報，2023年8月10日，安徽省、市兩級醫保局約見了主人公，基本認可舉報內容。 請注意，這裡已經跨越了一年時間。2023年9月25日，蕪湖市醫療保障基金監管事務中心送達《蕪湖市醫療保障局基金監管線索處理結果告知書》，明確「醫保部門追回186914.7元醫保基金」，同時要求蕪湖二院退還31287.29元患者自付費用。 在行政舉報的同時，主人公還在法院提起民事訴訟。但是，直到進入11月，醫院也從未主動聯繫患者家屬表示認錯悔過，也沒有退回這3萬多元自付費用，蕪湖市醫療保障局也未進一步跟蹤此事。主人公不斷督促醫療保障局辦理，都沒有下文。 於是，11月2日，主人公通過12345寫信投訴此事，要求賠禮道歉、嚴肅處理。接到這個投訴後，蕪湖市衛健委介入，在11月3日將違規醫保退回，在11月7日將3萬餘元自付費用退回給主人公。 在最後階段，主人公的法學功底再次體現了作用。他注意到蕪湖市醫保局處理是按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》對醫院進行協議處理，但，這個辦法是部門規章，而在部門規章之上，還有國家法律，比如《社會保險法》《基本醫療衛生與健康促進法》、行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》都規定了應對涉事醫院和醫務人員的違規行為作出行政處罰。因此，他提出了主張： 第一，即便不涉及騙保，按照法律、法規高於部門規章、下位法服從上位法的原則，也要對違法違規使用醫保基金的行為作出行政處罰。第二，協議處理與行政處罰並非「二選一」的關係，在作出協議處理後，再作出行政處罰並不矛盾。 由此，才能對違法違規套取醫保基金、侵害老百姓「救命錢」的行為予以真正打擊。 走到了這一步，主人公的反擊故事，已經不僅僅是一個家庭的故事，而是與眾人有關。在今天安徽省醫療保障局的通報中，明確有了「啟動行政處罰程序」的詞語，同時表示，將對事發醫院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查。 古人云：「達則兼濟天下，窮則獨善其身」。今時今日，這句話倒過來講可能更有意義：「達則獨善其身，窮則兼濟天下」。 「達」者，即掌握主要社會資源（權力）的人，比如醫院，面對ICU的病人家屬，就處於絕對優勢地位，此時此刻最重要的就是根據法律政策自我約束，約束自己的權力，不去侵犯他人權利，也就是「獨善其身」。 而「窮」者，即處於弱勢乃至絕境地位的一方，則應特別加強對自身權利的積極維護。請注意，權利具有公共性，一個人努力爭取、維護了個人權利，所有人的權利都將因此得到了鞏固，都「免費享受」了這一好處，這就是「兼濟天下」了。 所以，當我們的主人公在最後寫出《我是怎樣查出醫院多收我爸10萬醫療費的》，既是將一個拖延一年多的事件推入公共廣場接受眾人審視，進而引入輿論力量，更重要的是，他在這個文章里提出協議處理之外應繼續進行行政處罰，這種督促，以及技術經驗分享，結合在一起，是一次的「窮者兼濟天下」的努力，甚至可以說，屬於超綱表現。 一年前，主人公的父親去世，終年54歲，但是，他的親人們，用多年養成的良好「小習慣」、通過教育和自主學習獲得的取證與分析能力、不放棄的精神，在一年後追回被違規收取的費用，同時，震懾了違規群體，給醫保體系予以警醒，更在悄然之間增進了大眾利益。 這番努力很不容易，尤其，取證、分析、爭取、回溯的過程，必然持續咀嚼病人的痛苦和親人離去的悲傷，並與冷漠與拒絕對抗，但是，當時間來到最後，回首過去，這也成為家人們最好的紀念。謝謝你，陌生人。 文章來源微信公眾號：呦呦鹿鳴