人力成本

市場化經營的醫院，必然順應市場邏輯——降本增效，規培制度正好給了醫院在人力成本方面降本增效的機會。壓在醫學規培生身上的三座大山：收入待遇差、勞動強度高、學習收穫少。「談奉獻時是醫生，談待遇時是學生」，為了一紙規培證，專碩規培生被迫做牛做馬。現有制度下規培生不受勞動法保護，但規培生依然可以通過反抗告訴那些把他們當作廉價勞動力的人一個明確的信息：這屆牛馬不好使了！ 近期，醫學規培生自殺的新聞頻頻傳出，引起公眾對醫學規培生勞動狀況的關注。主流媒體報道留給公眾最大的印象，便是專碩規培生高強度的勞動和微薄的工資。但規培生在規培制度下的如此遭遇，背後還有更深層的原因。規培制度是怎麼來的？規培制度下規培生的勞動狀況如何？規培生為爭取改善自身勞動條件做了什麼？規培制度壓迫人的社會根源又是什麼？都來看一看吧！ 規培的「初衷」 規培制度的全稱是「住院醫師規範化培訓制度」。這一制度要求醫科大學的畢業生在完成五年的本科教育後，必須在具備「規培基地」資質的醫院進行為期三年的培訓，才能成為醫院的正式醫生。在這三年的培訓中，醫學生的身份是「規培學員」，需要在醫院裡各個不同的科室進行輪轉，參與科室的日常工作及各種教學活動，「在具體的臨床工作中進一步學習各種醫學理論和實踐技能」。 規培制度替代了原先醫學生在本科階段完成四年理論課+一年實習便可成為正式臨床醫生的教育模式，搞了一套更複雜的「成體系」的標準化培養制度，將醫生的培養年限拉長了三年。規培制度的「初衷」旨在讓醫學生在進入臨床工作成為正式醫生前，得到更充分、更規範的職業實踐訓練，以提高職業素質和實際臨床診療能力。 2013年國家衛計委等發布《關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見》，標誌著規培制度在我國正式推行。從此，在招聘和晉陞中要求職工接受過規培並取得規培證的醫院逐年增多，使規培幾乎成為強制；2014年，教育部等發布《醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，提出從2015年起，所有新招收的臨床醫學專業型碩士同時也是參加住院醫師規範化培訓的學員，即專碩與規培並軌。 自此，規培便有了「社會規培」和「專碩規培」之分。「專碩規培」由於其只需花費三年時間，便可同時獲得規培證+碩士學歷。相比同樣花費三年時間獲得僅獲得規培證而無學歷提升的「社會規培」，以及需要經歷三年學術研究+三年社會規培花費共六年時間才能同樣獲得規培證+碩士學歷的醫學學術型碩士，無疑更具性價比。因此報考醫學專碩的學生數量與錄取分數線連年水漲船高。 醫學生群體中，遭受規培制度剝削最重的，對規培制度最為不滿的，也正是屬於「專碩規培」的醫學專業型碩士。在很多屬於大學附屬醫院的規培基地中，專碩規培生的比例在全院規培生總數量的佔比往往超過一半，這一比例在部分醫院更有逐年升高的趨勢。我們將主要圍繞專碩規培生的狀況展開介紹。 扭曲的規培制度 縱使在官方宣傳中，規培制度的實施對於臨床醫生的培養多麼重要，十年來規培制度的推行和落實有多麼成功，但每一個具體的規培生個體感受到的卻是壓在自己身上的三座大山：收入待遇差、勞動強度高、學習收穫少。 收入待遇差 規培生根據「社會規培」與「專碩規培」的區分，其收入也有差別，由於碩士點/規培點數量、專碩規培/社會規培招收人數的不平衡以及國家專項資金補助的差別，「社會規培」的收入待遇會高於「專碩規培」。丁香園論壇2020年對3023位規培生進行調查，發布了《規培生存現狀報告》，指出有67.7%的規培生每月收入在3000元以下。在專碩規培生中，每月收入3000以下的人數佔比高達84%，平均收入水平不足1000元，其中甚至有20%的專碩規培生出於各種原因沒有收入，存在規培補助不能按時發放的現象。對於大部分專碩規培生，月收入僅僅只夠滿足個人最低限度的生活所需，再考慮到大多數醫學院校的專碩學費高達每年一萬元以上，部分專碩規培生在這三年的專碩並軌規培經歷中，還要倒貼錢。 網路圖片 勞動強度高 醫院的職工在病人入院——進行診療——出院這一流程中，需要合力協作完成複雜多樣的勞動過程。這一勞動過程包含了很多基礎性、機械性、重複性的勞動。病人入院時需要問診，撰寫入院記錄，拉心電圖，進行談話簽署各種知情同意書。病人住院診療過程中，上級醫生的查房指示，病人的各種檢查結果、病情變化需要記錄，並向上級醫生彙報，上級醫生下達的醫囑需要有人在電腦上操作上傳，病人的一些檢查、治療需要醫生陪同，還有送樣本等跑腿工作。病人出院，也有出院小結、隨訪等工作要完成。在具備「規培基地」資質的醫院，這些不可或缺的基礎工作一般都由規培生完成。此外規培生還要每周擔任1-2次的一線值班人員，於早上8點至次日上午上級醫生查房結束，這一超過24小時的值班周期中在病房待命，對病人急症等各種突發情況隨時響應。 在相當一部分規培基地中，科室人員配置由數名中、高級職稱醫生和十幾二十名規培生組成的情況不在少數，科室的正常運轉完全依賴規培生的廉價勞動。而規培生對自己的勞動毫無自主權，科室收多少病人，病床周轉率多少，很大程度上決定權都在上級醫生，上級醫生決定提高上述兩項指標，規培生便只能接受伴隨而來的工作量增加、工時拉長。丁香園的《規培生存現狀報告》顯示超過80%的規培生平均每日工作時間超過8小時，更有20%的規培生工時超過10小時。與此同時，規培生卻沒有資格分享科室績效增加所帶來的收入增加，即使有，相比科室里正式醫生的績效獎，也是杯水車薪。更有甚者，規培生還會被上級醫生要求干如取快遞、取外賣、替開會、做ppt等分外活，或者被科室的護士要求分擔原本屬於護士職責的工作內容。 「大年初六上了三十多個小時班不眠不休。可是事情還是做不完，總是做不完，每天都在加班，明明是假期，可是我在加班，初七加班，初八加班。我以為熬過這幾天就好了，可是這就是個死循環。」 ——湖南省人醫規培生曹同學的遺書 學習收穫少 住院醫師規範化培訓，常被規培生調侃稱既不規範，也不培訓。在日常臨床工作中，規培生往往被各種文書工作和雜活淹沒，能夠接觸有水平的診療行為並從中學習的機會並不多。這種情況下，規培生看書查資料自學的效率，還要比在日常臨床工作中學習的效率更高，這與規培制度希望通過實踐訓練來提高醫生診療水平的目的背道而馳。很多高年資醫生會說，病歷文書的書寫也是對醫學生臨床思維的鍛煉，但高強度的工作量壓下來，使得規培生只能「趕工式」地幹活，完全無法兼顧臨床思維的鍛煉和學習。規培生的學習質量，也受規培基地和科室能夠投入多少教學資源、帶教老師有沒有空，願不願意教學的影響。 除了上述壓在全體規培生頭上的「三座大山」，現行制度對於專碩規培生來說，還存在著被戲稱為「醫學二象性」的「談奉獻時是醫生，談待遇時是學生」的問題。專碩規培生在醫院的臨床工作中，與社會規培生乾的是同樣的活，同樣被上級醫生要求「作為醫生」值一線班，在法定節假日堅守崗位，服從醫院的工作安排。而當專碩規培生問起為什麼自己干那麼多活，每月卻只有千把來塊錢收入，也沒有五險一金時，醫院就會說專碩規培生的身份是享受醫院提供的學習平台的學生，而非醫生了。在國家衛健委官網的留言版上，曾有網民提出「建議儘快落實醫學專碩同工同酬的政策，不僅可以提高醫學專碩工作積極性，還能緩解醫學生壓力。」得到的官方回復則是：「根據7部門《關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見》規定，臨床醫學專碩屬於學生身份，接受教育行政部門和有關高校的管理，學習期間執行研究生教育有關規定，享受研究生有關待遇。」 作為醫生的專碩規培生需要服從醫院管理安排，承擔臨床工作，而作為研究生的專碩規培生還需要搞科研，完成畢業論文。兩者都要兼顧，因此後者往往需要專碩研究生利用自己的工余時間來完成，下班後拖著疲勞的身體去實驗室做實驗、寫論文。專碩規培生畢業需要拿到「四證合一」（學位證、學歷證、規培合格證、執業醫師資格證），其中研究生學位和學歷的取得與規培合格證的取得掛鉤，一旦出於某些原因拿不到規培證，學位證和學歷證也拿不到，研究生相當於白讀。拿不到規培證，甚至被退規培，對醫學生來說基本就意味著醫學職業生涯的中斷，為了這一紙規培證，專碩規培生只能乖乖為醫院做牛做馬。 「規培的意義是什麼呢，是被別人任意拿捏，只要不死，想拿規培證，就得服從。是啊，26歲的年齡，身體，是很難猝死的。即使是在猝死的邊緣，只要不死，就得像牛馬一樣幹活。」 ——湖南省人醫規培生曹同學的遺書 絕望、掙扎與反抗 被繁重、缺乏意義感的勞動壓得喘不過氣、沒有尊嚴沒有自主，被使喚來使喚去打雜的工作感受、遠低於同齡人，勉強維持生活的收入待遇，令規培生們承受著極大的心理壓力。而一旦放棄退出規培，或者被醫院卡規培證，對很多規培生來說則基本意味著醫學生涯的終結，八年的努力學習、學費投入前功盡棄，還要面對家庭期望的落空，以及一片迷霧的未來……近幾年不少規培生在這重重壓力下結束了自己的生命。有bilibili up主「糕同學講故事」製作了視頻《中國規培實習醫生非自然死亡年鑒》，對有公開報道的醫學生非自然死亡事件進行統計，其中2022年至今有得到媒體公開報道的規培實習醫生非自然死亡便有10起，更不用說還有很多死亡是悄無聲息發生的，沒有得到媒體關注。該視頻在達到數十萬播放量後被刪除了。 網路圖片 現行法律法規下，規培生這一身份不受勞動法保護，規培生的權益受到侵害時，想要維護自己權益無法可依，也沒有明確的職能部門可以求助。即便如此，在長期實踐中，規培生們也探索出一些改善自身勞動條件，與規培制度、院內各方周旋以維護自身勞動權益的手段。這些手段大部分是個人化的。 例如，在科室輪轉過程中遭遇不合理的工作安排時，向醫院的教學管理部門、或者當地12345市長熱線進行投訴。這是講規則的手段，選擇比較有限。規則外的手段有更多的發揮空間，規則外手段主要分為兩類：第一類是消極應對，第二類是提高自身議價權。 當規培生被安排到不合理的工作時，可以通過不斷拖延，或以自身能力不足為理由來拒絕、磨洋工，迫使上級醫生接手工作，以減輕自身工作負擔。當規培生遇見比較複雜的狀況時，也可以拒絕依照先獨立處理再向上級彙報的要求，直接呼叫上級醫生。 規培生在日常臨床工作中，可以接觸到科室行醫不規範的各種做法，若向當地衛健局、醫保局舉報這些不規範行醫行為，醫院和科室便會受到罰款，因此若規培生收集了這方面證據，便有了和上級醫生談判的籌碼。在上級醫生或院領導面前哭鬧、展示自己不穩定的精神狀態，威脅把醫院的種種黑幕訴諸輿論，也能讓對方有所忌憚作出讓步。 「你值班遇到問題就應該多打上級醫生的電話，不要怕麻煩他們，他們拿那麼高工資，被多打幾個電話是應該的。」 ——一名低年資醫生對規培生的建議 上述反抗手段基本有三個原則：1、不損害病人利益：規培生所推脫、消極對待的工作往往與病患的診療活動無關。2、不明確違反規培規章制度：確保自己的反抗手段在規章制度上沒有明確規定會遭受處分，避免被抓到把柄，甚至把規章制度落實到極致，以降低工作效率。3、抓住能讓權力上位者忌憚的點：向醫保局舉報抓住了科室怕被罰款這一點，展示不穩定的精神狀態，以死相逼，威脅訴諸輿論，也能抓住醫院怕事情鬧大的心理。總而言之，規培生的反抗就想告訴那些想把他們當作廉價勞動力使用的人一個明確的信息：這屆牛馬不好使了！ 儘管目前規培生在工作場所的反抗主要是個體化的，但他們也會通過抖音、bilibili等視頻平台與其他醫院的規培生交流分享個體鬥爭經驗。在特定情境下規培生也有過集體行動，例如2022年末的新冠疫情高峰期，病毒感染潮下，部分醫院強制要求不領工資的專碩規培生在崗，還與本院醫生區別對待，不為其配備足夠防護用品，甚至令規培生新冠陽性後仍高強度勞動，導致有規培生過勞死的事件發生。這一情境下專碩規培生的「醫生」和「學生」身份的衝突達到了極致。引發全國範圍內的專碩規培生抗議潮，專碩規培生通過在醫院微信群里集體表達不滿、請假、甚至線下集體散步的方式進行抗爭。最終部分專碩規培生爭取到了「學生」的對待——離崗返鄉，另外部分專碩規培生則爭取到了「醫生」的對待——發放津貼。 規培為何難以忍受——醫療市場化的惡果 在中國，人民群眾看病都是以去公立醫院為主，各級公立醫院是我國醫療系統最主要的組成部分。但在現行醫療體制下，我國公立醫院的公益性質並不強，公立醫院的「公」主要體現在其運營須嚴格受政府管理，但作為「差額撥款事業單位」，公立醫院從政府得到的財政支持非常有限，其日常運營是自負盈虧的。 改革開放以來，我國醫療系統的市場化突飛猛進，1980年，政府財政撥款占公立醫院收入的60%，到了21世紀10年代，公立醫院每年收入只有8-10%來自財政撥款，即便在2020年，醫院面臨疫情防控壓力，額外的防疫開支增加，患者數量下降導致醫院收入下降，引發大量醫院虧損，該年的財政撥款也只佔公立醫院收入的16%。 網路圖片 公立醫院的經營完全市場化，需要自負盈虧，便有了創收壓力。由於國家對醫療服務價格的定價長期保持在較低水平，因此醫院和醫生的收入主要依靠藥品、耗材及檢查費用，造成了看病難、看病貴以及過度治療等種種問題，加重了患者的醫療負擔，也使得醫患矛盾愈演愈烈。 「我們在這裡收病人幹得要死要活的，就是為了給主任賺更多錢供他兒子在英國留學。」 ——筆者輪轉科室時聽到的規培生閑聊 2009年國家提出「新醫改」，指出公立醫療系統應回歸公益性。落實到近幾年的藥品耗材集采、醫保DRG/DIP改革壓低了藥品和耗材的價格，擴大了醫保報銷範圍，在患者看來，「看病貴」的問題得到了部分解決，公立醫療系統確實在往公益性靠攏。但這一解決方案並非加大對公立醫療系統的國家財政支持，減少公立醫療系統的市場化程度，而是在在公立醫療系統自負盈虧的現狀下，壓縮醫院從藥品耗材費用獲得的利潤。同時繼續保持醫療服務（即醫護具體診療操作的收費，例如醫生的手術、護士的護理工作等）價格較低的定價，國內醫療服務的低定價長期被醫護人員所詬病，認為其專業勞動的價值在這一低定價中得不到體現，需要被迫承擔濫開藥物、檢查的創收壓力。 國家財政很少為公立醫療系統提供支持，醫保系統也很難為醫院提供支持，中國的職工醫保在疫情前幾年便已經出現了支出增速大於收入增速的趨勢，每年度使用人次與人次平均支出也連年上漲，大量學術研究預測職工醫保將於20年代中期出現支出結餘減少的趨勢，在30年代中期耗盡結餘。藥品耗材集采、醫保DRG/DIP改革除了壓縮醫院從藥品耗材費用獲得的利潤以外，更重要的目的是壓縮醫保基金開支，減慢消耗速度。面臨危機的醫保更不可能去覆蓋醫療服務價格定價的上升，以彌補醫院因為藥品耗材盈利空間下降所導致的收入下降。上述種種原因導致醫院承擔著極大的收支壓力，有入不敷出的可能。市場化經營的醫院，面對這樣的壓力，給出的解決方案也必然順應市場邏輯——降本增效，就如同近幾年面臨經濟下行壓力的諸多私營企業一樣。而規培制度正好給了醫院在人力成本方面降本增效的機會。 具備規培基地資質的大型醫院，可以每年源源不斷地招收數百名規培生幹活，而每個規培生僅需支付正式醫生20%以下的薪水。如此節省下來的人力開支數目是非常可觀的。同時規培基地有了大量的廉價勞動力幹活，因此不再需要招聘很多正式醫生，使得近幾年這些醫院的招聘嚴重內卷。醫院削減人力成本的受害者也遠不止規培生。近年來一些大型三甲醫院的護士、醫技人員開始大量使用勞務派遣，而護工、配送員等更是早已外包給第三方公司。他們的權益同樣會受到侵害，同樣應該得到關注。 市場化醫療下，規培制度不僅會損害規培生的勞動權益，還會加劇醫療資源不平等問題。中國有三千餘所三甲醫院，而具備規培基地資質，能夠招收規培生的醫院有一千餘所，大多集中在經濟發達地區。在市場邏輯下，這一千餘所具備規培基地資質的醫院，可以從低廉的人力成本上獲得更多的盈利，從而能夠更多地引進先進技術、設備和人才，提高診療水平，擴張院區，吸引更多患者，在與非規培基地的醫院的競爭中獲得更大優勢。這樣持續下去，將使得醫院診療水平更加兩極分化，我國醫療資源的分布將更加不平衡。這是與讓老百姓獲得普遍可及的優質醫療的發展方向背道而馳的。 對規培生的嚴重剝削之所以能夠實現，除了醫院根據市場邏輯所作出的用工決策以外，還有國家對勞動者的分化、對勞動者爭取權益行動的壓制，使得醫護人員在勞動力市場上的議價權大大減低。這也是近幾年發生這麼多起規培生的個人極端事件，規培制度的壓迫卻毫無改善甚至變本加厲的原因。因為規培制度的既得利益者不會在這些個人極端事件中遭受任何利益損害，對他們來說完全沒有改善制度的必要。因此很多國家的醫學生培養流程中都有規培階段，但中國醫學生在規培階段所遭受的壓迫要重得多。不止醫療行業，勞資雙方擁有的社會資源完全不對等，在國內各行各業普遍存在，是所有勞動者面臨的一個沉重的現實。 醫療市場化讓基層醫護人員面臨惡劣的勞動條件，也加重了廣大群眾的醫療負擔。要緩解這一問題，在現有條件下，只能加大對醫療系統的財政支持，改革醫保制度，讓醫療回歸公益性質，並將優質醫療和體面的勞動條件都視為人的基本權利。這樣才能最大限度地保障醫院裡工作的醫生、規培生、護士、護工和使用醫療服務的人民群眾的共同利益。 文章來源微信公眾號：深耕紀