人力成本

市场化经营的医院，必然顺应市场逻辑——降本增效，规培制度正好给了医院在人力成本方面降本增效的机会。压在医学规培生身上的三座大山：收入待遇差、劳动强度高、学习收获少。“谈奉献时是医生，谈待遇时是学生”，为了一纸规培证，专硕规培生被迫做牛做马。现有制度下规培生不受劳动法保护，但规培生依然可以通过反抗告诉那些把他们当作廉价劳动力的人一个明确的信息：这届牛马不好使了！ 近期，医学规培生自杀的新闻频频传出，引起公众对医学规培生劳动状况的关注。主流媒体报道留给公众最大的印象，便是专硕规培生高强度的劳动和微薄的工资。但规培生在规培制度下的如此遭遇，背后还有更深层的原因。规培制度是怎么来的？规培制度下规培生的劳动状况如何？规培生为争取改善自身劳动条件做了什么？规培制度压迫人的社会根源又是什么？都来看一看吧！ 规培的“初衷” 规培制度的全称是“住院医师规范化培训制度”。这一制度要求医科大学的毕业生在完成五年的本科教育后，必须在具备“规培基地”资质的医院进行为期三年的培训，才能成为医院的正式医生。在这三年的培训中，医学生的身份是“规培学员”，需要在医院里各个不同的科室进行轮转，参与科室的日常工作及各种教学活动，“在具体的临床工作中进一步学习各种医学理论和实践技能”。 规培制度替代了原先医学生在本科阶段完成四年理论课+一年实习便可成为正式临床医生的教育模式，搞了一套更复杂的“成体系”的标准化培养制度，将医生的培养年限拉长了三年。规培制度的“初衷”旨在让医学生在进入临床工作成为正式医生前，得到更充分、更规范的职业实践训练，以提高职业素质和实际临床诊疗能力。 2013年国家卫计委等发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着规培制度在我国正式推行。从此，在招聘和晋升中要求职工接受过规培并取得规培证的医院逐年增多，使规培几乎成为强制；2014年，教育部等发布《医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，提出从2015年起，所有新招收的临床医学专业型硕士同时也是参加住院医师规范化培训的学员，即专硕与规培并轨。 自此，规培便有了“社会规培”和“专硕规培”之分。“专硕规培”由于其只需花费三年时间，便可同时获得规培证+硕士学历。相比同样花费三年时间获得仅获得规培证而无学历提升的“社会规培”，以及需要经历三年学术研究+三年社会规培花费共六年时间才能同样获得规培证+硕士学历的医学学术型硕士，无疑更具性价比。因此报考医学专硕的学生数量与录取分数线连年水涨船高。 医学生群体中，遭受规培制度剥削最重的，对规培制度最为不满的，也正是属于“专硕规培”的医学专业型硕士。在很多属于大学附属医院的规培基地中，专硕规培生的比例在全院规培生总数量的占比往往超过一半，这一比例在部分医院更有逐年升高的趋势。我们将主要围绕专硕规培生的状况展开介绍。 扭曲的规培制度 纵使在官方宣传中，规培制度的实施对于临床医生的培养多么重要，十年来规培制度的推行和落实有多么成功，但每一个具体的规培生个体感受到的却是压在自己身上的三座大山：收入待遇差、劳动强度高、学习收获少。 收入待遇差 规培生根据“社会规培”与“专硕规培”的区分，其收入也有差别，由于硕士点/规培点数量、专硕规培/社会规培招收人数的不平衡以及国家专项资金补助的差别，“社会规培”的收入待遇会高于“专硕规培”。丁香园论坛2020年对3023位规培生进行调查，发布了《规培生存现状报告》，指出有67.7%的规培生每月收入在3000元以下。在专硕规培生中，每月收入3000以下的人数占比高达84%，平均收入水平不足1000元，其中甚至有20%的专硕规培生出于各种原因没有收入，存在规培补助不能按时发放的现象。对于大部分专硕规培生，月收入仅仅只够满足个人最低限度的生活所需，再考虑到大多数医学院校的专硕学费高达每年一万元以上，部分专硕规培生在这三年的专硕并轨规培经历中，还要倒贴钱。 网络图片 劳动强度高 医院的职工在病人入院——进行诊疗——出院这一流程中，需要合力协作完成复杂多样的劳动过程。这一劳动过程包含了很多基础性、机械性、重复性的劳动。病人入院时需要问诊，撰写入院记录，拉心电图，进行谈话签署各种知情同意书。病人住院诊疗过程中，上级医生的查房指示，病人的各种检查结果、病情变化需要记录，并向上级医生汇报，上级医生下达的医嘱需要有人在电脑上操作上传，病人的一些检查、治疗需要医生陪同，还有送样本等跑腿工作。病人出院，也有出院小结、随访等工作要完成。在具备“规培基地”资质的医院，这些不可或缺的基础工作一般都由规培生完成。此外规培生还要每周担任1-2次的一线值班人员，于早上8点至次日上午上级医生查房结束，这一超过24小时的值班周期中在病房待命，对病人急症等各种突发情况随时响应。 在相当一部分规培基地中，科室人员配置由数名中、高级职称医生和十几二十名规培生组成的情况不在少数，科室的正常运转完全依赖规培生的廉价劳动。而规培生对自己的劳动毫无自主权，科室收多少病人，病床周转率多少，很大程度上决定权都在上级医生，上级医生决定提高上述两项指标，规培生便只能接受伴随而来的工作量增加、工时拉长。丁香园的《规培生存现状报告》显示超过80%的规培生平均每日工作时间超过8小时，更有20%的规培生工时超过10小时。与此同时，规培生却没有资格分享科室绩效增加所带来的收入增加，即使有，相比科室里正式医生的绩效奖，也是杯水车薪。更有甚者，规培生还会被上级医生要求干如取快递、取外卖、替开会、做ppt等分外活，或者被科室的护士要求分担原本属于护士职责的工作内容。 “大年初六上了三十多个小时班不眠不休。可是事情还是做不完，总是做不完，每天都在加班，明明是假期，可是我在加班，初七加班，初八加班。我以为熬过这几天就好了，可是这就是个死循环。” ——湖南省人医规培生曹同学的遗书 学习收获少 住院医师规范化培训，常被规培生调侃称既不规范，也不培训。在日常临床工作中，规培生往往被各种文书工作和杂活淹没，能够接触有水平的诊疗行为并从中学习的机会并不多。这种情况下，规培生看书查资料自学的效率，还要比在日常临床工作中学习的效率更高，这与规培制度希望通过实践训练来提高医生诊疗水平的目的背道而驰。很多高年资医生会说，病历文书的书写也是对医学生临床思维的锻炼，但高强度的工作量压下来，使得规培生只能“赶工式”地干活，完全无法兼顾临床思维的锻炼和学习。规培生的学习质量，也受规培基地和科室能够投入多少教学资源、带教老师有没有空，愿不愿意教学的影响。 除了上述压在全体规培生头上的“三座大山”，现行制度对于专硕规培生来说，还存在着被戏称为“医学二象性”的“谈奉献时是医生，谈待遇时是学生”的问题。专硕规培生在医院的临床工作中，与社会规培生干的是同样的活，同样被上级医生要求“作为医生”值一线班，在法定节假日坚守岗位，服从医院的工作安排。而当专硕规培生问起为什么自己干那么多活，每月却只有千把来块钱收入，也没有五险一金时，医院就会说专硕规培生的身份是享受医院提供的学习平台的学生，而非医生了。在国家卫健委官网的留言版上，曾有网民提出“建议尽快落实医学专硕同工同酬的政策，不仅可以提高医学专硕工作积极性，还能缓解医学生压力。”得到的官方回复则是：“根据7部门《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》规定，临床医学专硕属于学生身份，接受教育行政部门和有关高校的管理，学习期间执行研究生教育有关规定，享受研究生有关待遇。” 作为医生的专硕规培生需要服从医院管理安排，承担临床工作，而作为研究生的专硕规培生还需要搞科研，完成毕业论文。两者都要兼顾，因此后者往往需要专硕研究生利用自己的工余时间来完成，下班后拖着疲劳的身体去实验室做实验、写论文。专硕规培生毕业需要拿到“四证合一”（学位证、学历证、规培合格证、执业医师资格证），其中研究生学位和学历的取得与规培合格证的取得挂钩，一旦出于某些原因拿不到规培证，学位证和学历证也拿不到，研究生相当于白读。拿不到规培证，甚至被退规培，对医学生来说基本就意味着医学职业生涯的中断，为了这一纸规培证，专硕规培生只能乖乖为医院做牛做马。 “规培的意义是什么呢，是被别人任意拿捏，只要不死，想拿规培证，就得服从。是啊，26岁的年龄，身体，是很难猝死的。即使是在猝死的边缘，只要不死，就得像牛马一样干活。” ——湖南省人医规培生曹同学的遗书 绝望、挣扎与反抗 被繁重、缺乏意义感的劳动压得喘不过气、没有尊严没有自主，被使唤来使唤去打杂的工作感受、远低于同龄人，勉强维持生活的收入待遇，令规培生们承受着极大的心理压力。而一旦放弃退出规培，或者被医院卡规培证，对很多规培生来说则基本意味着医学生涯的终结，八年的努力学习、学费投入前功尽弃，还要面对家庭期望的落空，以及一片迷雾的未来……近几年不少规培生在这重重压力下结束了自己的生命。有bilibili up主“糕同学讲故事”制作了视频《中国规培实习医生非自然死亡年鉴》，对有公开报道的医学生非自然死亡事件进行统计，其中2022年至今有得到媒体公开报道的规培实习医生非自然死亡便有10起，更不用说还有很多死亡是悄无声息发生的，没有得到媒体关注。该视频在达到数十万播放量后被删除了。 网络图片 现行法律法规下，规培生这一身份不受劳动法保护，规培生的权益受到侵害时，想要维护自己权益无法可依，也没有明确的职能部门可以求助。即便如此，在长期实践中，规培生们也探索出一些改善自身劳动条件，与规培制度、院内各方周旋以维护自身劳动权益的手段。这些手段大部分是个人化的。 例如，在科室轮转过程中遭遇不合理的工作安排时，向医院的教学管理部门、或者当地12345市长热线进行投诉。这是讲规则的手段，选择比较有限。规则外的手段有更多的发挥空间，规则外手段主要分为两类：第一类是消极应对，第二类是提高自身议价权。 当规培生被安排到不合理的工作时，可以通过不断拖延，或以自身能力不足为理由来拒绝、磨洋工，迫使上级医生接手工作，以减轻自身工作负担。当规培生遇见比较复杂的状况时，也可以拒绝依照先独立处理再向上级汇报的要求，直接呼叫上级医生。 规培生在日常临床工作中，可以接触到科室行医不规范的各种做法，若向当地卫健局、医保局举报这些不规范行医行为，医院和科室便会受到罚款，因此若规培生收集了这方面证据，便有了和上级医生谈判的筹码。在上级医生或院领导面前哭闹、展示自己不稳定的精神状态，威胁把医院的种种黑幕诉诸舆论，也能让对方有所忌惮作出让步。 “你值班遇到问题就应该多打上级医生的电话，不要怕麻烦他们，他们拿那么高工资，被多打几个电话是应该的。” ——一名低年资医生对规培生的建议 上述反抗手段基本有三个原则：1、不损害病人利益：规培生所推脱、消极对待的工作往往与病患的诊疗活动无关。2、不明确违反规培规章制度：确保自己的反抗手段在规章制度上没有明确规定会遭受处分，避免被抓到把柄，甚至把规章制度落实到极致，以降低工作效率。3、抓住能让权力上位者忌惮的点：向医保局举报抓住了科室怕被罚款这一点，展示不稳定的精神状态，以死相逼，威胁诉诸舆论，也能抓住医院怕事情闹大的心理。总而言之，规培生的反抗就想告诉那些想把他们当作廉价劳动力使用的人一个明确的信息：这届牛马不好使了！ 尽管目前规培生在工作场所的反抗主要是个体化的，但他们也会通过抖音、bilibili等视频平台与其他医院的规培生交流分享个体斗争经验。在特定情境下规培生也有过集体行动，例如2022年末的新冠疫情高峰期，病毒感染潮下，部分医院强制要求不领工资的专硕规培生在岗，还与本院医生区别对待，不为其配备足够防护用品，甚至令规培生新冠阳性后仍高强度劳动，导致有规培生过劳死的事件发生。这一情境下专硕规培生的“医生”和“学生”身份的冲突达到了极致。引发全国范围内的专硕规培生抗议潮，专硕规培生通过在医院微信群里集体表达不满、请假、甚至线下集体散步的方式进行抗争。最终部分专硕规培生争取到了“学生”的对待——离岗返乡，另外部分专硕规培生则争取到了“医生”的对待——发放津贴。 规培为何难以忍受——医疗市场化的恶果 在中国，人民群众看病都是以去公立医院为主，各级公立医院是我国医疗系统最主要的组成部分。但在现行医疗体制下，我国公立医院的公益性质并不强，公立医院的“公”主要体现在其运营须严格受政府管理，但作为“差额拨款事业单位”，公立医院从政府得到的财政支持非常有限，其日常运营是自负盈亏的。 改革开放以来，我国医疗系统的市场化突飞猛进，1980年，政府财政拨款占公立医院收入的60%，到了21世纪10年代，公立医院每年收入只有8-10%来自财政拨款，即便在2020年，医院面临疫情防控压力，额外的防疫开支增加，患者数量下降导致医院收入下降，引发大量医院亏损，该年的财政拨款也只占公立医院收入的16%。 网络图片 公立医院的经营完全市场化，需要自负盈亏，便有了创收压力。由于国家对医疗服务价格的定价长期保持在较低水平，因此医院和医生的收入主要依靠药品、耗材及检查费用，造成了看病难、看病贵以及过度治疗等种种问题，加重了患者的医疗负担，也使得医患矛盾愈演愈烈。 “我们在这里收病人干得要死要活的，就是为了给主任赚更多钱供他儿子在英国留学。” ——笔者轮转科室时听到的规培生闲聊 2009年国家提出“新医改”，指出公立医疗系统应回归公益性。落实到近几年的药品耗材集采、医保DRG/DIP改革压低了药品和耗材的价格，扩大了医保报销范围，在患者看来，“看病贵”的问题得到了部分解决，公立医疗系统确实在往公益性靠拢。但这一解决方案并非加大对公立医疗系统的国家财政支持，减少公立医疗系统的市场化程度，而是在在公立医疗系统自负盈亏的现状下，压缩医院从药品耗材费用获得的利润。同时继续保持医疗服务（即医护具体诊疗操作的收费，例如医生的手术、护士的护理工作等）价格较低的定价，国内医疗服务的低定价长期被医护人员所诟病，认为其专业劳动的价值在这一低定价中得不到体现，需要被迫承担滥开药物、检查的创收压力。 国家财政很少为公立医疗系统提供支持，医保系统也很难为医院提供支持，中国的职工医保在疫情前几年便已经出现了支出增速大于收入增速的趋势，每年度使用人次与人次平均支出也连年上涨，大量学术研究预测职工医保将于20年代中期出现支出结余减少的趋势，在30年代中期耗尽结余。药品耗材集采、医保DRG/DIP改革除了压缩医院从药品耗材费用获得的利润以外，更重要的目的是压缩医保基金开支，减慢消耗速度。面临危机的医保更不可能去覆盖医疗服务价格定价的上升，以弥补医院因为药品耗材盈利空间下降所导致的收入下降。上述种种原因导致医院承担着极大的收支压力，有入不敷出的可能。市场化经营的医院，面对这样的压力，给出的解决方案也必然顺应市场逻辑——降本增效，就如同近几年面临经济下行压力的诸多私营企业一样。而规培制度正好给了医院在人力成本方面降本增效的机会。 具备规培基地资质的大型医院，可以每年源源不断地招收数百名规培生干活，而每个规培生仅需支付正式医生20%以下的薪水。如此节省下来的人力开支数目是非常可观的。同时规培基地有了大量的廉价劳动力干活，因此不再需要招聘很多正式医生，使得近几年这些医院的招聘严重内卷。医院削减人力成本的受害者也远不止规培生。近年来一些大型三甲医院的护士、医技人员开始大量使用劳务派遣，而护工、配送员等更是早已外包给第三方公司。他们的权益同样会受到侵害，同样应该得到关注。 市场化医疗下，规培制度不仅会损害规培生的劳动权益，还会加剧医疗资源不平等问题。中国有三千余所三甲医院，而具备规培基地资质，能够招收规培生的医院有一千余所，大多集中在经济发达地区。在市场逻辑下，这一千余所具备规培基地资质的医院，可以从低廉的人力成本上获得更多的盈利，从而能够更多地引进先进技术、设备和人才，提高诊疗水平，扩张院区，吸引更多患者，在与非规培基地的医院的竞争中获得更大优势。这样持续下去，将使得医院诊疗水平更加两极分化，我国医疗资源的分布将更加不平衡。这是与让老百姓获得普遍可及的优质医疗的发展方向背道而驰的。 对规培生的严重剥削之所以能够实现，除了医院根据市场逻辑所作出的用工决策以外，还有国家对劳动者的分化、对劳动者争取权益行动的压制，使得医护人员在劳动力市场上的议价权大大减低。这也是近几年发生这么多起规培生的个人极端事件，规培制度的压迫却毫无改善甚至变本加厉的原因。因为规培制度的既得利益者不会在这些个人极端事件中遭受任何利益损害，对他们来说完全没有改善制度的必要。因此很多国家的医学生培养流程中都有规培阶段，但中国医学生在规培阶段所遭受的压迫要重得多。不止医疗行业，劳资双方拥有的社会资源完全不对等，在国内各行各业普遍存在，是所有劳动者面临的一个沉重的现实。 医疗市场化让基层医护人员面临恶劣的劳动条件，也加重了广大群众的医疗负担。要缓解这一问题，在现有条件下，只能加大对医疗系统的财政支持，改革医保制度，让医疗回归公益性质，并将优质医疗和体面的劳动条件都视为人的基本权利。这样才能最大限度地保障医院里工作的医生、规培生、护士、护工和使用医疗服务的人民群众的共同利益。 文章来源微信公众号：深耕纪