進口葯

2024年12月30日，距離開標日18天後，第十批國家藥品集中採購結果正式公布。這場集采被業內稱為「歷史之最」——產品數量歷史最多，共493家企業的778個產品參與投標；降價幅度歷史最大，多個產品降幅90%以上；藥品價格歷史最低，阿司匹林腸溶片，中標單價降至三分錢一片。最令人意外的是，原研葯在本輪集采中無一中選。六年十批集採過後，原研葯逐漸退出公立醫院已成定局，一部分追求原研葯的患者就醫習慣在發生著轉變，葯企也開始轉向院外市場尋求新的銷售通路。醫藥市場格局變化之下，民營醫院、電商平台、保險公司等相關行業，都在試圖抓住原研葯帶來的新機遇。 文｜王怡然 編輯｜徐菁菁 找不到的原研葯 6月的一天早上，懷抱著患了合胞病毒肺炎的3歲女兒，張淼驅車一個半小時，來到了深圳一家公立醫院的國際部。跑這麼遠的一個理由是：國際部更有可能使用原研葯，而非價格更低廉的集采仿製葯。 張淼對原研葯的執念從懷孕開始，那時，集采開始不久，原研葯在公立醫院減少才剛出現苗頭。張淼了解到原研葯與仿製葯的概念，堅信「原研葯肯定是更好的」。孩子出生後，每次生病，醫生開藥時她都會主動要求用原研葯，很多時候，醫院都開不出。張淼的態度比較堅決，拿到開出的集採藥之後，會選擇丟掉或留著自己吃，再按照藥品名去藥店找同款的原研葯餵給孩子。 這次寶寶住院讓張淼發現了新的問題。雖然國際部能夠不受DRG支付模式管控（編者註：醫保按疾病診斷相關分組向醫院付費，不再按項目付費）開出更全面的檢查，但在藥品上，除了抗生素等核心藥物有進口的，大部分還是以集採藥為主。住院管控更加嚴格，她悄悄問了護士，能不能用自己帶的原研葯，護士很為難地告訴她，要上報還要簽免責聲明，流程很麻煩。張淼沒辦法，又不甘心，只能選擇當面乖乖聽話，但給寶寶喂葯時，把發放的口服仿製葯換成自己在院外買的原研葯，「就像在玩貓捉老鼠的遊戲」。 「我以前一直不理解去私立醫院的人。」張淼說。這次國際部就診的經歷，讓她開始思考未來的就醫考慮高端私立。這個選擇讓她進退兩難：相比公立三甲醫院，她並不信任民營醫院的醫療水平；但想用原研葯，似乎又不得不去民營醫院。張淼懷念以前的就醫環境：在公立醫院就診，醫生會問你要用進口葯還是國產葯，進口葯雖然會貴上很多，但每個人有根據自己的經濟能力選擇的自由。 比起張淼還能給女兒的口服藥「狸貓換太子」，需要注射針劑的徐詩雅，則陷入了更尷尬的境地。 去年12月，56歲的徐詩雅確診了乳腺癌。作為醫學院教授，她面對疾病沒有絲毫猶豫彷徨，立刻進行手術。手術之後，醫生告訴她，疾病分型不太好，需要化療，但「好消息」是，這個葯進集采了——這意味著可以選擇價格低廉的仿製葯，會大大降低化療費用。 徐詩雅想，無論藥品是否進入集采，自己也沒打算用仿製葯：「不是仿製葯不好，而是原研葯副作用可能會更小。打個比方，化療葯是殺敵一千自傷幾百的問題，仿製的裡邊可能雜質比較多，『自傷八百』，進口葯可能『自傷六百』，用進口我就少受點罪。我也願意為此多花點錢，哪怕全自費。」 儘管知道原研葯越來越少，最初的徐詩雅還是信心滿滿。她之前長期服用一款降血脂的口服原研葯立普妥，一直能夠在院外購買到。況且，「我在醫學院工作了一輩子，多少學生都在醫療系統內工作，對我來說還能找不著點進口葯？」 「真找不著。」一個月內接連而至的「壞消息」，讓她認清了「現實」。比起口服藥，注射針劑管控嚴格，電商平台不能售賣，許多葯企也因為沒有「出口」縮減投放量，在公立醫院的、葯企的、做醫藥代表的同學和學生她找了個遍，可哪怕在三甲醫院做院長的同學，都沒法幫她買到。 這種局面與集采推行密切相關。2024年12月12日，第十批國家組織藥品集採在上海開標。最終，62種藥品採購成功，234家企業的385個產品獲得擬中選資格，其中原研葯企業首次無一入圍。根據帶量採購的規則疊加DRG支付模式的影響，原研葯「遠離」公立醫院已成定局。 何超明從事藥品商品化領域20餘年，他介紹，原研葯向來存在「專利懸崖」之困，即過了專利期後就要面對激烈的市場競爭，因此需要醫藥代表駐紮流連各科室進行商業化推廣。由於大多患者的就醫習慣都是「醫生開什麼葯就吃什麼」，長期以來，院內市場也一直是葯企競爭的「主戰場」，院外市場份額太小，更多是走「自然流」。 在前幾批集採下，還有葯企割捨不下規模龐大的院內市場，試圖尋找生存空間。比如，某款藥品規定集採藥比例不少於50%，有的醫院政策是只有當集採藥份額使用達標後，再開放非集採藥。他曾遇到過一位同款藥品原研葯醫藥代表，為了能銷售自己的葯，先幫著賣他負責的集採藥。 但第十批集採的結果，幾乎讓所有原研葯企都死了心。據米內網、健康凱歌研究院統計，在已經落地執行的前九批集采中，共有32款原研葯中標，分布到每批集采中，至少都有一款原研葯中標，而第十批集采中，原研葯集體「陣亡」。以往，還有原研葯企考慮龐大的中國市場份額，試圖以價換量，可本次集採藥降價幅度之大超乎想像。在前九批集采中，平均降幅為53.7%。第十批對比最高有效申報價，50多個產品降幅超過90%，最高降幅超過96%。 「3分錢一片的阿司匹林腸溶片」代表著仿製葯的決心，也意味著原研葯徹底失去院內生存空間。何超明介紹，以往原研葯與集採藥差價並不懸殊之時，原研葯依靠支付一定藥品流通費用和自身的口碑，還有掙扎的餘地。但現在DRG打包付費和降低葯佔比的大趨勢下，從科室的角度來說，原研葯無論如何都失去了競爭力。 另一方面，醫保核查的力度越來越嚴。何超明和公立醫院人士了解到，近期醫保正在全國範圍內進行一輪合規檢查，以往是查大項，現在連明細都要看。這件事雖然與藥品無關，但讓他敏銳感知到口子在收緊的風向。這意味著，公立醫院的行動只會越發謹慎保守，落到藥品上，儘管政策並不提倡「一刀切」，但全面使用集採藥，一定是最安全的方式。 民營醫院的機遇？ 徐詩雅也考慮過高端私立醫療機構，但作為一個普通中產，她能夠負擔起原研葯的價格，卻無力承受包含一天大幾千元的床位費、護理費等在內的整套高端醫療費用。畢竟，癌症治療存在很大不確定性，是個「持久戰」，積蓄要精打細算著花。 多方打聽下，她輾轉聯繫到北京一家民營醫院有葯，床位費每天1000～2000元，咬咬牙能負擔得起。但選擇民營醫院也意味著，為了原研葯，她需要承擔的不只是葯的價格差異，還有遠高於葯價的隱形治療成本。徐詩雅有些委屈：「我交了一輩子醫保，一直沒生過什麼病，為集體賬戶做這麼多年貢獻，老了生個病，發現醫保全都用不上了。去私立純自費，個人賬戶這錢還得在這兒白白放著。」 對徐詩雅等患者來說，轉向民營醫院，是最後的選擇。用張淼的話說：「是沒辦法的辦法了。」 在我國醫療市場上，公立醫療長期牢牢佔據主導地位，民營醫療夾縫求生。中研普華產業研究院發布的一篇行業研究報告顯示，2020～2022年期間，國內有超過2000家民營醫院關停倒閉或被其他醫院兼并整合。而藉助原研葯的優勢，接住這樣的患者，讓長期在公立醫療擠壓下艱難生存的民營醫院看到了發展的新機遇。 鮑宇克醫生是上海某社會辦醫療機構業務運營中心首席運營官，所在機構以腫瘤治療業務為主。他回憶，從三四年前集采普遍落地開始，就聽到越來越多醫生反饋，有患者「就是為了進口葯來的」。這些患者並不「都是有錢人」，多數是普通工薪階層。隨著集采涵蓋藥品種類越來越多，這股熱情在2023年下半年明顯又有了提升。比起公立醫院，民營醫院的優勢在於限制較少，又不受DRG支付模式影響，原研葯更充足，還可以走醫保報銷。這些情況讓醫院感到市場相當廣闊。 何超明發現，許多民營醫院都開始把原研葯當作一個機會窗口。他所在的上海市場環境相對寬鬆，醫院打出「進口葯」的招牌作為宣傳點來吸引患者的情況十分普遍。這種需求量也帶來了葯企的轉向，一些葯企會派出醫藥代表前往民營醫院進行商業推廣，而在幾年前，民營醫院市場的份額根本不被葯企放在眼裡。 能否形成差異化競爭優勢，成為社會辦醫療機構的行業期待。據《第一財經》報道，2022年下半年，江浙地區出現了一個以骨科醫院為主的行業聯盟，進行資源的共享互通。該聯盟一家民營醫院院長介紹，「聯盟目前發展了49家醫院，聯盟內部已經成立了一個醫藥集團，實現集團內部藥品管理的統一互通，把我們整個一攬子的葯放到聯盟里去。同時，也做自費葯的擴容，不斷在聯盟中加入更能跟公立醫院錯開競爭的藥品。」 民營醫院也在進行業務的轉向。鮑宇克觀察到，許多民營醫院開始調整和增加外科與腫瘤業務的比例。一方面，疾病譜的改變使得病種發生變化，以骨科為例，以往工地摔傷、交通事故的患者非常多。現在，這類外傷越來越少了，但是隨著老齡化，關節磨損多了，人工關節手術變多，骨腫瘤也有所增加。人工關節置換涉及使用進口器材還是集采器材的問題，一些患者就會轉向考慮民營醫療機構。為承接住藥品和器材帶來的醫療需求，民營機構在這時也更願意加大投入，擴大規模。 但原研葯和進口醫療器材在多大程度上能夠「拯救」民營醫療依然不得而知。鮑宇克認為，雖然不可否認原研葯是目前發展的一個重要增長點，但整體來看，提振能力仍是有限的。 鮑宇克說，對僅有門診部的小機構來說，體量不大，靠藥品支持效果相對明顯，但凡規模稍大，僅靠「賣葯」遠遠不夠。「藥品差異只能是其中之一，更多的是整個醫療體系的差異，比如對公立醫療的補充能力、更有人文關懷的環境、多個科室在術後能夠提供的支持，如果只靠我有更好的葯的話，未免想得太簡單了。」 在醫療行業內工作的徐詩雅仔細掂量著利弊：有的民營機構雖然有她需要的原研葯，但癌症化療涉及一整套診療體系。就算能從外面請醫生來「飛刀」，定診療方案，但無菌環境怎麼樣、護理團隊怎麼樣、後續治療能力怎麼樣，對於漫長的癌症治療過程，都至關重要。對她來說，選擇民營機構需要慎重的綜合考慮，不是「有葯就敢去」的。 另一方面，在民營醫院，原研葯也不是「無限量供應」的。除了少數高端民營之外，大部分民營醫院都是醫保定點機構，和公立醫院受到同樣的限制。鮑宇克所在城市上海，大多民營醫院集採藥與非集採藥比例要求都和公立醫院一致，需要達到1∶1，一個需要面對的問題是：原研葯可能很快就用完了，集採藥消耗寥寥。 「對於開放床位達到五六百張以上的醫院，在院患者人數多了就比較符合正態分布，也有人也能接受國產的。就怕來的都是那5%～10%非原研葯不可的人。」鮑宇克說道。所以很多時候，他也無法完全滿足患者需求，還是要跟患者「科普」，集採藥也是通過了一致性評價的概念。 另一層隱憂是：原研葯可能全面退出中國市場。 對於不願以價換空間的葯企，並不是在集采戰場上「躺平」就萬事大吉。公立醫院銷售的所有醫藥產品要通過各地區的醫藥採購平台渠道進入，價格昂貴的原研葯可能面臨撤網，直接被踢下競爭的牌桌。去年4月，河北省醫用藥品器械集中採購中心發布《關於公示第九批國家集采同通用名未中選藥品的通知》，公布了110款未中選不符合掛網條件的藥品，其中有29款原研葯，被撤網的原因，基本都是因為價格高於「上海紅線價」。其中，最知名的當屬輝瑞原研的阿奇黴素干混懸劑。米內網數據顯示，2022年中國公立醫療機構終端阿奇黴素干混懸劑銷售額超過6億元，輝瑞產品佔據了93.19%的市場份額。 2023年，福建省葯械採購中心發布通知，要求對全部已掛網醫用耗材產品的最新省級掛網價開展聯動工作，所有耗材都必須更新省級現行最低價，不及時或者未更新的產品將面臨撤網。四川、陝西等省份也陸續出台相關政策。何超明了解到，還有地區的政策是，同款藥品新掛網產品價格必須在現有掛網產品中價格排序倒數後三位之內，否則將失去入網資格。 這樣的趨勢下，「集採風險」這個新名詞在藥品商品化領域被愈發廣泛提及。何超明曾做過一款原研產品，2022年通過「國談」剛剛進入醫保後，緊接著沒幾個月，國產仿製葯就出來了，這時原研產品在全國只做出了幾千萬元的市場。上個月，這款產品進入了第十批集采。最後的結果就是，大部分醫院根本用不到這款原研產品，前期的商業推廣投入全都打了水漂，後期再增加投入就是穩賠不賺，只能走「自然流」。 類似事件不在少數，事實上，何超明代理過的多數進口產品，都已經納入了集采範疇。他感受到，許多跨國葯企開始轉變商業策略。一方面，解散銷售團隊，將現有產品交給第三方公司代理銷售；另一方面，也不再願意在宣傳推廣新葯上投入，很多葯在還沒有被大眾熟知之前就銷聲匿跡。作為藥品推廣方，他在「接」代理產品時也變得更謹慎，一旦某款產品有仿製葯上市，就意味著集採風險隨時會降臨，為這樣的產品投資推廣，費力擠入醫保目錄後，到頭來也會變成「給仿製葯作嫁衣」。 葯企的轉向讓一些民營醫院也感受到寒意。「不是大家想的公立醫院買不到原研葯，來私立就能找到，有些葯我們也開不出來。」一家私立醫療機構的工作人員告訴本刊。何超明分析，這是因為很多原研葯企由於看不到希望，選擇縮減在中國市場的份額甚至退出所致。比如商品名為勝普樂的原研帕立骨化醇注射液，用於血液透析治療，現在已經很難找到，何超明得到的消息是，現在市場上這批庫存消耗完可能就徹底沒了。 各方發力 空間有限，但市場廣闊。患者追尋原研葯的熱情之下，民營醫院之外，電商平台、保險公司等醫療相關行業都在躍躍欲試，試圖在集採的趨勢下撬動一絲商機。 何超明觀察到，近年來，由於零售藥房和多數民營醫院也受醫保限制，多數葯企更看好純自費的電商平台。 京東健康醫藥業務部采銷總監李艷萍告訴本刊，近三年來，原研葯在其平台上表現越來越強勢。以慢性病為例，患者長期服藥，某些原研葯在其平台上的售賣量可以佔據該品種藥品中的50%。很多原研葯在集采掉標兩三年後，仍牢牢佔據該藥品市場份額70%左右。而且每年集采後，一些掉標的原研葯產品在平台上的搜索量，增速都在100%以上。許多葯企看中增速能力，也會在這時加大投入。 李艷萍介紹，有些葯企會未雨綢繆，在集采前一兩年主動找來，希望能和電商平台建立深度綁定關係，這在前幾年是很少見的。京東健康也在試圖抓住這波機遇，準備推出專門的「原研藥專區」。此外，儘管注射針劑產品不能售賣，京東也沒有放棄開拓市場，2024年開始與線下民營醫療機構合作，推出「找葯」服務。徐詩雅就在京東搜索後，發現河南一家「小診所」里有她需要的一款注射劑。 醫療險也在集採下看到市場的新機遇。保險業務員胡琳介紹，醫療險過往銷售大頭集中於百萬醫療險，價格只要幾百元，但現在市場已經進入疲軟階段。中高端醫療險最便宜的上千元，高的上萬，包含公立醫院特需部和部分民營醫院的就醫報銷。原本這類保險定位是提供更舒適的醫療環境，受眾群體較小，而在集采之下，各家保司都希望能夠通過加入「外購葯責任」（註：就醫時無法在醫院購買的藥物，但藥品是治療必需且合理的，醫生開具處方後在院外購買的藥物）條款，來刺激中高端醫療險的消費需求。 保險業務員林寧發現變化是從2024年初開始的。就在2023年末，「外購葯責任」還是一個小眾的條款，但在內卷的市場環境下，到了現在，外購葯責任已經成為幾乎市面上所有中高端醫療險的標配。競爭已經蔓延到價格更低廉的百萬醫療險之上，就在2024年1月，眾安和太保兩家公司率先推出了含外購葯責任的百萬醫療險。 第十批集采消息發布後，胡琳發現，來向她諮詢醫療險的人，比以往多了20%，幾乎都是來問「外購葯責任」的。但目前來看，市場與想像中的蓬勃還有差距。由於我國醫保覆蓋得足夠全面，對於「沒生過什麼病」的年輕人來說，購買商業醫療險意願不強是長期痛點，他們對葯的需求也並不敏感。但對關注健康需求的中老年人來說，醫療險審核嚴格，被拒保的不在少數，就像徐詩雅，早在集採風聲剛起時，就敏銳察覺到中高端醫療險的意義，並推薦身邊人購買。遺憾的是，她自己卻因為年齡限制無法投保。 在胡琳看來，目前若是希望繞過DRG和集採的限制，含外購葯責任的中高端醫療險確實是當下的最優解。「但五年十年之後真的說不好。」 比如是否開具院外購葯處方，醫生有很多考慮，在一些地區，現在還比較容易開具這類處方，但未來政策是放鬆還是收緊，沒人能預料得到。如果沒有處方，在保險理賠上將會面臨很多阻礙。 再比如，一些中端醫療險可以涵蓋公立醫院特需部，但特需部和普通部同屬一個藥房，很多原研葯在進貨埠就消失了，如果只是沖著葯去，不能保證一個理想的結果。若是升級到包含高端私立的醫療險，將面臨每年上萬元的保費，在現在的經濟環境下，人們投保也會更謹慎。 「靠原研葯發展的窗口期只有這麼幾年，明顯能看到，這種發展模式肯定不可持續，因為醫保的根本目的是控費。」何超明說道。政策導向鮮明，2024年12月，國家醫保局會同國家衛生健康委印發《關於完善醫藥集中帶量採購和執行工作機制的通知》，鼓勵村衛生室、民營醫療機構、零售藥店參加集采，方便群眾就近購買中選藥品。在他看來，越來越多醫療機構與藥房納入醫保管控只是時間問題。 比如零售藥房，監管的觸角早已伸出，政策越來越緊。2024年9月，醫保局一則文件通知，從2025年起，全國所有定點藥店的主要負責人，將納入醫保支付資格管理，實行「記分」制。 葯企收縮，醫保嚴格，除了極少數不受醫保限制的高端私立，不論是零售藥房，還是民營醫院，能夠騰挪的空間都將越來越狹窄，電商平台是否會納入醫保支付的管理也是個未知數。 （本文選自《三聯生活周刊》2025年02期，文中張淼、徐詩雅、何超明、胡琳、林寧為化名）__ 全文轉自微信公眾號三聯生活周刊