公共利益

古人云：“达则兼济天下，穷则独善其身”。今时今日，这句话倒过来讲，可能更有现实意义：“达则独善其身，穷则兼济天下”。 今天，12月3日，安徽省医疗保障局发布通报，全文如下：  2023年7月18日，我局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。我局高度重视，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。 经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。 9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督，对于查实的问题，我们将严肃处理，绝不姑息。 安徽省医疗保障局2023年12月2日 事实部分之前已经清楚了：一位脑出血患者在ICU治疗117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元，现查明，医院违规（过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费）收了21.82万元，其中医保部分18.7万元。这份通报主要谈处理：奖励杨某某5364.04元。 老话说，“人为刀俎，我为鱼肉。”但是，如果鱼肉反击，而且成功了呢？ 这是一个经典的、以小敌大的逆袭故事。主人公杨某某是一个普通的患者家属，父亲脑出血进ICU抢救，一家人束手无策。但他又并不普通。他的自述是，“一名科研工作者，法学博士，同时也接受过一点经济学训练”。法学博士+经济学训练+科研工作，一般人达到其中一项，已是难得，但主人公兼得三项。一路走来，故事里的主人公杨某某，经历了三大关，对于普通维权者而言，这三关颇有借鉴意义。 第一关：守住小习惯。 最先发现问题的是主人公的妈妈和姑妈。他们两人有一个共同的特点：良好的小习惯。每天晚上，主人公的妈妈都要到重症监护室门外等护士来取给丈夫用的干净毛巾，每一次，她都会问一句“我家爱人今天情况怎么样？有没有在做透析？” 主人公的姑妈负责每天往医院账上缴费，每次交完费用，就让ICU的护士打一个单子，看看上面的费用结余。累积了数十张单子之后，作为老会计的姑妈，做了一个Excel表，根据国家医保目录和芜湖市医保支付的有关政策，推算出每天需要自费的大致比例：排除手术，在不需要透析时，每天自费1000元，在需要血液透析/连续性血液净化的情况下，每天需自费2000元。姑妈这个推算的意义在于，当后来医院打电话说钱不够时，就发现了不合理之处。另一边，主人公在7月5日看到有血透收费条目，但妈妈当天询问是否做血透时又得到“没有”的回答，两者一对比，第二个不合理之处暴露。此后是更多的疑点。 第二关：取证与分析。 这是一个特别的关口。7月12日、7月13日，转院当日和次日，主人公到芜湖二院复印并封存了全部病历资料，在与原件核对一致后，由院方加盖公章。 这一操作，基于两点：第一，主人公清楚自己在《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条中已经明确的权利，第二，完整主张这一权利，尤其是加盖公章，这样，后面对费用的核查就有了依据。对于有法学背景的人而言，这是基本操作，但对于许多普通人而言，往往会徘徊在“法的门前”，乃至终身不得其门而入。 接下来，是分析。他先将纸质发票、明细单和“住院一日清”上的信息一一录入Excel中，在Excel里，对每项治疗项目按照日期排序，做成了一个面板数据，先试着截取一段时间的治疗项目，利用统计软件来分析每个项目的变化趋势，重点关注上升快、波动大的时段和项目。 通过趋势图，他可以迅速发现波动异常的治疗项目及关联项目，都不用做回归分析。定位到波动异常的治疗项目（血透、抗生素等）后，再仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料记载的数量，便发现了其中不合理之处，比如涉嫌虚构血透监测时间、虚构患者接受运动疗法。然后，根据这些病历资料核查单价高、收费大的项目和药品。 主人公注意到，发票记录显示病人共接受1083次肠内营养灌注，平均每天灌注次数达到10.21次，不合理之处在哪呢？根据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4-6次。按每天最高灌注次数6次算，则芜湖二院该项收费超出23460元。如果按照每天灌注4次算，则芜湖二院该项收费超出31280元。 这是一个关键性突破。此外，还在吃透《医疗机构管理条例实施细则》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的基础上，发现了清单上“特殊使用级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支）”有串换药品的嫌疑。 在这个阶段，主人公比上一代人（姑妈）更进一步的教育优势体现了出来——在Excel的基础上使用了统计软件，同时，还显示了自己对信息解读一般技巧的熟练掌握。 对于没有医学专业知识的人而言，这种核查是困难的。但，如果掌握信息解读的一般技巧，也可以在某些地方（肠内营养灌注次数、抗生素）越过医学专业门槛。  第三关：不放弃。 知识是基础，但很多时候，精神层面的品性决定成败。整个分析工作，主人公花了两个多月的时间，预估医院违规使用医保基金10万元左右。从2022年8月起，他与医院方交涉三次，医院对此表示否认。 2023年7月，他向国家医保局举报，2023年8月10日，安徽省、市两级医保局约见了主人公，基本认可举报内容。 请注意，这里已经跨越了一年时间。2023年9月25日，芜湖市医疗保障基金监管事务中心送达《芜湖市医疗保障局基金监管线索处理结果告知书》，明确“医保部门追回186914.7元医保基金”，同时要求芜湖二院退还31287.29元患者自付费用。 在行政举报的同时，主人公还在法院提起民事诉讼。但是，直到进入11月，医院也从未主动联系患者家属表示认错悔过，也没有退回这3万多元自付费用，芜湖市医疗保障局也未进一步跟踪此事。主人公不断督促医疗保障局办理，都没有下文。 于是，11月2日，主人公通过12345写信投诉此事，要求赔礼道歉、严肃处理。接到这个投诉后，芜湖市卫健委介入，在11月3日将违规医保退回，在11月7日将3万余元自付费用退回给主人公。 在最后阶段，主人公的法学功底再次体现了作用。他注意到芜湖市医保局处理是按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》对医院进行协议处理，但，这个办法是部门规章，而在部门规章之上，还有国家法律，比如《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》、行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》都规定了应对涉事医院和医务人员的违规行为作出行政处罚。因此，他提出了主张： 第一，即便不涉及骗保，按照法律、法规高于部门规章、下位法服从上位法的原则，也要对违法违规使用医保基金的行为作出行政处罚。第二，协议处理与行政处罚并非“二选一”的关系，在作出协议处理后，再作出行政处罚并不矛盾。 由此，才能对违法违规套取医保基金、侵害老百姓“救命钱”的行为予以真正打击。 走到了这一步，主人公的反击故事，已经不仅仅是一个家庭的故事，而是与众人有关。在今天安徽省医疗保障局的通报中，明确有了“启动行政处罚程序”的词语，同时表示，将对事发医院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查。 古人云：“达则兼济天下，穷则独善其身”。今时今日，这句话倒过来讲可能更有意义：“达则独善其身，穷则兼济天下”。 “达”者，即掌握主要社会资源（权力）的人，比如医院，面对ICU的病人家属，就处于绝对优势地位，此时此刻最重要的就是根据法律政策自我约束，约束自己的权力，不去侵犯他人权利，也就是“独善其身”。 而“穷”者，即处于弱势乃至绝境地位的一方，则应特别加强对自身权利的积极维护。请注意，权利具有公共性，一个人努力争取、维护了个人权利，所有人的权利都将因此得到了巩固，都“免费享受”了这一好处，这就是“兼济天下”了。 所以，当我们的主人公在最后写出《我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》，既是将一个拖延一年多的事件推入公共广场接受众人审视，进而引入舆论力量，更重要的是，他在这个文章里提出协议处理之外应继续进行行政处罚，这种督促，以及技术经验分享，结合在一起，是一次的“穷者兼济天下”的努力，甚至可以说，属于超纲表现。 一年前，主人公的父亲去世，终年54岁，但是，他的亲人们，用多年养成的良好“小习惯”、通过教育和自主学习获得的取证与分析能力、不放弃的精神，在一年后追回被违规收取的费用，同时，震慑了违规群体，给医保体系予以警醒，更在悄然之间增进了大众利益。 这番努力很不容易，尤其，取证、分析、争取、回溯的过程，必然持续咀嚼病人的痛苦和亲人离去的悲伤，并与冷漠与拒绝对抗，但是，当时间来到最后，回首过去，这也成为家人们最好的纪念。谢谢你，陌生人。 文章来源微信公众号：呦呦鹿鸣